Monday, April 26, 2010

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程19

吳萸湯辨證小複習

吳茱萸湯,在之前的課已經很用力講過了;既然我們今天又看到它這一條,我們再做一個小小的整理好了。

吳茱萸湯在「少陰病」這一條,其實給了我們一個「辨證點上的提示」,怎麼說呢?歷代的醫家整理這個吳茱萸湯的時候,會發現:有的時候,這個人的吳茱萸湯 「證」不很明顯──當然吳茱萸湯在很多情況都可以用,我們可能把脈把到他肝陰實了,或者說他的個性是憂鬱症、脈偏弦,我們從病機的角度開吳茱萸湯是有啦 ──可是若不論「病機」這個東西,只「抓證」的話,吳茱萸湯的使用,有沒有所謂「方便法門」?

醫家們的確有整理出一個非常單純明快的使用基準,就是:無論你是傷寒也好,雜病也好,平常坐在家裡人不爽快也好,只要你是「手腳冷」加「煩躁」,就可以開 吳茱萸湯。就這麼簡單。

「煩躁」,就是你心煩到坐立不安,坐也不是、站也不是,反正就是很煩很煩……

如果你是手腳冰冷而「不煩」的話,是什麼?四逆湯之類的,對不對?如果是手腳冰冷、不煩,而且拉肚子拉到脈都沒有了,那是通脈四逆湯,是不是?

那些少陰病中更嚴重的,我們姑且不論,但是吳茱萸湯的「手腳、冷煩躁」,很好用耶!比如說,妳月經痛,手腳冷又煩躁,那可以用;你下體、陰道什麼發炎又發 癢,你坐立不安、手腳冷,那這可以用。很簡單嘛,是不是?

那手腳冷加「煩躁」──因為吳茱萸湯的煩躁是可以煩躁到那個人在家裡面摔東西、撞牆的那種等級──那麼,神經病可不可以用?可以啊,神經病吳茱萸湯常常有 用的;那憂鬱症可不可以?可以。失眠有沒有用到的機會?有!有肝陰實,所以手腳冷加煩躁,你就什麼病都這樣套一下,用得上吳茱萸湯就算你賺到。

我常常覺得,如果你不會嫌你人生無聊,只是要賺錢,你就隨便開一間什麼健康食品店,順便賣一點科學中藥裝的「本草養生」小膠囊……你就包醫頭痛,光開吳茱 萸湯一輩子,你也吃喝不盡。因為這些東西,西醫都不會醫。你就開個健康食品店,小本經營,什麼健康食品都放假的,就放溫經湯,「包醫更年期」!就這樣鬼混 一輩子,賺的錢可能比我還多哦,我一個月才四五萬而已。若不嫌人生無聊,這種專病專方,太好賣了喔,滿街都有金主……不,「患者」給你挑。現在這個「三陰 病的時代」,哇,看到這幾個方,都等於是看到鈔票啊!彷彿看到鈔票從天上掉下來……大概就是這種感覺。既不要醫術也不要醫德,太好了。而且現在消費者都很 壞,你一罐溫經湯,照原價賣也沒人理你,賣貴二十倍就有人買了,是不是?通常是這樣。

像吳茱萸湯,我們之前有把主證整個整理過一遍。那你說,這個「破肝陰實」的藥,能不能破到膏肓啊?有可能。比如說,如果一個人的心臟病,好比說是冠心病好 了,這個人得心臟病的主證是什麼?動不動就「吐涎沫」,那太好了,吳茱萸湯就治他心臟病,就這樣開。那慢性肝炎,這個人動不動「偏頭痛」,就開。

還有一件事情,因為今天要帶到厥陰,所以我先跟同學講一下哦,其實早就講過了,我現在是在「鄭聲」。厥陰經走這裡(下腹兩側)對不對?它是跟盲腸連屬的。 那盲腸(闌尾)的功能,最近西醫好像是說,是管「下腹腔的免疫」是不是?這個也講過了。

那麼,當厥陰經有問題的時候啊,下腹腔的免疫機能,就會混亂。為什麼我要提這件事情呢?那是因為我們下一堂課會教到少陰病的桃花湯。那桃花湯它也是腸子裡 面潰爛,有黏膜脫落,所以它說「下利便膿血」。可是呢,桃花湯的使用範圍其實很窄的,桃花湯只是治療你這個人下焦虛冷的出血跟潰爛;可是,如果這個人的調 性有一點點掛到「厥陰病」的話,他就不適用桃花湯;桃花湯是純虛寒的病,並沒有牽涉到所謂「感染」。

而厥陰病的腸子發炎也好、潰爛也好,是因為你下腹腔的免疫機能低落造成的細菌、原蟲、滴蟲感染而發炎,厥陰經所撐著的「下腹腔免疫機能」低落的話,一個人 會動不動就直腸發炎、動不動鬧痔瘡、動不動子宮頸潰瀾,這些說不定是「厥陰病」,還不一定要照五臟陰陽氣血來辨證的。那當然下腹腔的各種癌病,都跟厥陰病 常常是有關係哦。

所以你說吳茱萸湯有沒有可能治到慢性直腸炎?有,你要看這個人有沒有這個證,有沒有什麼煩躁啦、手腳厥冷啦。當然厥陰病的腸子發炎,《傷寒論》給了一個說 法叫做「下利後重」,就拉完大便,還覺得屁股塞塞的,因為直腸在腫,那是厥陰病的症狀。

當然厥陰肝經走過的地方,你說疝氣、男人睪丸的病,都常常用的。甚至牽連到後面一點,雖然肝經就這樣上來,但是如果是這個地方(側腰),比較偏腎臟位置的 絞痛,吳茱萸湯也可能醫到,如果要說少陰病的話,急性腎衰竭時,很容易出現「煩躁欲死」的吳茱萸湯證的。

如果是側腹痛,要稍微抓一下主證。不絕對是吳茱萸湯,因為治療厥陰經這條經本身的痛,我是當歸四逆湯用得多,不是吳茱萸湯。吳茱萸湯的話,是「有吳茱萸湯 證」的時候好用。但有時候,證會偏到當歸四逆湯那邊(手足厥寒、脈細欲絕)。

當然月經的病啦、婦女病啦、帶下病啦,都是說下半身;那這個吳茱萸湯,你說往上面一點屬於「肝陰實」造成的病,乳房有沒有算到?有,乳房的病你也要問她, 吳茱萸湯證你要問一輪,不要忘記。如果她有掛到吳茱萸湯證,就是你賺到。這個人說「我乳癌」,而她就手腳冰冷、很煩躁,那就太好了,這樣子醫就很好醫了。 那再上來一點,像青光眼啦、視網膜長腫瘤啦;再下來一點,鼻竇炎流鼻涕,有沒有可能是那種吳茱萸湯證的痰啊?整個人塞滿到從鼻子流出來啊?還是有可能。鼻 竇炎很多方子有可能用到吳茱萸湯。那頭暈、暈眩我也講過,很多「假少陽、真厥陰」的。還有就是厥陰病的範圍,也有包括人體的寄生蟲的問題。張仲景好像在暗 示說:人的身體裡面可以長那麼多寄生蟲,也是因為環境的問題,那「環境」就是厥陰在管的。吃了吳茱萸湯啊,常常寄生蟲就順便被打下來了。因為它可以製造一 個寄生蟲不喜歡生活的環境,就像你拿吹風機開熱風去吹螞蟻,螞蟻就逃走了嘛;吃吳茱萸湯,蛔蟲啊、什麼蟲啊,也覺得難活,於是攜家帶眷要搬家了。

所以,相當好用的吳茱萸湯,我們就在這邊小小複習一下,同學看日本人寫的醫案,好像是大塚敬節?他就說有一個婦人,她在床上頭痛、反胃、打滾,好像難過得 要發瘋一樣,他說一時之間沒有想起來要開吳茱萸湯,才害人家痛苦了那麼久,後來一吃,就戲劇性地大好起來,於是他覺得很對不起病家,因為《傷寒論》沒有背 熟──大概是這樣子的反省,我想這樣的反省,也不只是他的反省,而是我們人人的反省。這條文還是記清楚一點比較好。

陰證很危險的「喘」與「汗」

【桂11-17/宋296】

少陰病,下利止,而頭眩,時時自冒者,死。

另外,我們再看十一之十七條。它說呀,「少陰病,下利止」,本來啊拉肚子拉著拉著,它能夠停,一般而論是件好事。可是,它拉肚子停了之後呢,是「頭眩、時 時自冒」,那這是什麼感覺?就好像氣都塞在頭一樣,整個頭又重、眼冒金星、眼發黑,好像頭上戴了一個很重的帽子一樣,那種「頭發重、整個頭塞住、站都站不 穩」的頭昏的感覺。

會有這種感覺,代表這個人的氣都衝到頭上去了;代表他底下全部空掉了,才會抓不住氣。這樣子倒推的話:原來「下利止」並不是他的腸胃機能恢復,而是拉到已 經沒有東西可以拉了、全身能抽的水都抽乾了,也就是這個人身上的津液沒有了。津液沒有了,就代表這個人已經沒有「陰」了,乾掉了。相對來講,元氣、「陽」 就自然上脫了。

所以這是一個陰陽相離的狀態,跟上個禮拜講的「下厥上竭」,是很類似的狀況。下焦完全冷掉了,上面就隨便流鼻血、吐血、牙齦出血。只是它不是以血的方式呈 現,而是陽氣浮脫,就這樣塞到頭發昏。

──當然聽起來是「理論上來講」是很糟糕的狀態;不過呢,一般來講,這個「頭眩、自冒」的這種頭不舒服,有的時候,並不是少陰死證哦,而是普通太陰病就會 有的。因為太陰病脾氣下陷,清陽不升,所以那個人一樣會頭覺得悶啦、重啦。之前講到的「清震湯」法、講到雷頭風哦,也是類似的身體感。如果是一個太陰病的 病人,他往往就是會有頭重啊、悶啊的感覺,這個時候如果他拉肚子停了,那是理中湯吃了有效了,那個不是要死哦。接下來就再調一調清濁升降,能夠好了就沒事 了。

所以並不是你看到一個人「拉肚子停止了,然後頭悶、頭昏了」就一定是要完蛋了。這必須是在「少陰病」的框架下,的確是由於心跟腎都弱到救不回來的時候,才 能夠套用這一條。

【桂11-18/宋297】

少陰病,四逆,惡寒而身蜷,脈不至,心煩而躁者,死。

它說「少陰病四逆」,又是手腳整個都冷掉了,「惡寒而身蜷」,整個人怕冷、縮在那邊,「脈不至」,把脈也沒有脈可以把了,這個人都沒有元氣了。到這裡是通 脈四逆湯證,還沒有一定要死;會死要加上後面的症狀:

我們的桂林本寫「心煩而躁者死」,這個人很煩,又有很多不自主的小動作,他就會死──這是桂林本的寫法啦。而宋本是寫什麼?宋本是寫「『不』煩而躁者 死」,我想宋本的寫法是比較有學習意義的。

它等於在強調一件事情:「煩」這件事情不一定會死人,但是「躁」這個事情很可怕;人在衰竭的時候,躁的症狀會出來的。因此,我們也尊重一下宋本的「不煩而 躁者死」這一句。那這條也沒有什麼問題。

【桂11-19/宋298】

少陰病六七日,息高者,死。

它說「少陰病六七日」,就是拖了一段時間了,然後「息高者死」,「息高」就是「氣下不去」,這個人好像呼吸很淺,吸不到氣一樣。息高的人是什麼表情?如果 你看過有人釣魚啊,剛釣上岸的魚放在那兒,死前的五分鐘,就是息高的樣子。……有同學學得很像啊,就是那副德行!嘴巴一開一開的,好像吸不到氣一樣。

如果會有那樣子的呼吸,代表他的氣已經上衝、上脫了,不能納氣了。

像是少陰病的人,如果他有咳嗽的話,往往是肺在積水了;如果單是肺積水的那個咳嗽,那還可以用真武湯什麼的加減味,還有希望治一治。我想,要開補腎陽的藥 退肺積水,基本上那個人的氣一定要降得下來,才能夠救。如果這個人的氣,已經脫成這個樣子,呼吸都喘成這個樣子的時候,那大概已經沒有辦法了。氣不能下降 的人,非常難救的。

陰陽格拒的患者,最怕「喘」、最怕「大汗」,出現這樣的證狀就很難救了。

【桂11-20/宋299】

少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐。至五六日,自利,復煩躁不得臥寐者,死。

它說少陰病,脈微細沉,但欲臥,講到這邊沒有什麼奇怪,普通少陰病就這樣,就是脈很弱,這個人一直都在躺著。

但它說這個人是「汗出不煩」,又提到一次「不煩」這件事情。一般來講陰證是不會有汗的,如果這個人是竟然有汗?如果是陽證的有汗,可能是這個身體裡面有抗 病的機能在發熱,那是好的、抵抗力造出來的汗,白虎湯啊、承氣湯啊的汗,都是抵抗力逼出來的。可是如果這個人是得陰證,你看到身上的汗是這樣滴滴答答流下 來,那根本就是在脫陽了嘛,那個已經沒什麼好的了。

脫陽的人你問他「煩不煩?」,如果他身體裡面還有陰陽相爭的現象,比如說太陽病的乾薑附子湯那一條,這個人還可以煩一煩;現在他連煩都不煩了,那是無陽 了。

它說「自欲吐」,自欲吐在這裡是因為他的陽氣已經沒有了,他的陰邪慢慢瀰漫到這個消化軸那麼高了,這樣子的話,他的身體就會覺得「好像沒有辦法消化東 西」,吃什麼都會想吐了──到現在還沒有很嚴重,還沒有要死哦──等到再過個五六天以後啊,它說他會開始拉了,等到開始泄瀉的時候,代表亡陽又變得更嚴重 了,變成「煩躁不得臥寐」,躺在那邊滾來滾去,怎樣都睡不著了。那我們說,中國人認為睡著,是要能夠陰陽相交才睡得著嘛,那這個人很明顯是陰盛,然後陽被 格拒出去,已經「陽不入陰」了,這樣子連睡覺都不能的話,那大概就是會死了。

Last stand

那麼,少陰病的這種種死證的問題,後代的醫者,是不是也在設法克服呢?當然是有。因為張仲景寫的這些狀況,並不能說是百分之一百會死,只能說,可能以張仲 景本人的醫療經驗,會覺得看到這些狀況,通常就是救不回來了──這樣的一種經驗之談。

死證條文是很重要的東西,因為它可以提醒我們去意識到自己醫療能力的極限。如果我們不承認自己醫療能力的限度的話,人就會Play God,以為自己是神,明明救不活的,還要把人家亂整一通,弄到對方不得好死。

但是呢,我們後代人用藥哦,比如說這個無陽的這件事情,主要是以補陽為主,對不對?陰盛格陽這件事情,比較討厭,像張仲景在處理陰盛格陽的時候,比如說四 逆湯放冷了喝啦,或者是摻什麼人尿、豬膽汁之類的東西啦,設法把它引進去,有所謂「騙藥法」這的存在。但是,或許還是有漢朝的用藥規範沒有辦法克服的問題 存在。

但是,我覺得有一些藥物哦,後代用得更精了,有些後代的醫者,還有一些其他的建議:

比如說,漢朝時代用的人參哦,聽起來就是補一補津液、補一點氣,不覺得是什麼了不得救命的藥,生死交關的時候,也沒有特別強調要用人參,多半是用附子的。 可是後代的醫者覺得,如果你是完全亡陽脫氣的那種,那你買那種現在頂極的吉林參,馬上燉湯喝下去,或者是吉林參跟附子燉湯,那有沒有可能立刻救回來?有希 望;如果是純粹亡陽沒有格拒的。現在頂級的好人參,東北的遼參、高麗參那種,還是有希望的。這是一點。

──不過,話又說回來,以「方法」來講,這種情況用附子是正道,用人參是賭賭看的邪道,嚴格的判分,我們之後的通脈四逆湯會講。

另外就是,張仲景用的「桂」類,好像就是用「桂枝」,並沒有用到我們今天用的清化肉桂。那如果要立刻補命門之火,你說用附子,附子好像是全身之陽一起補, 沒有那麼專注在命門那一點,可是如果你用現代的好肉桂,加上硫黃之類的藥的話,有沒有可能比較會點起命門之火?那還是有希望的。那樣的病人,可能硫黃也已 經很不消化了,所以可能改成把硫黃貼在肚臍中。用硫黃敷肚臍,然後喝的藥裡放一點上好的肉桂,那還是有可能鑽得下去。

如果還下不去的話,比如說,在張仲景的用藥,你要把陽藥再往下推的話,可能在這個證狀的框架下是用蔥白;而也有人就建議說可以再加代赭石,加了代赭石就可 以再往下壓下去,這也是個方法。設法把陽藥壓進去。

那如果你說這個人陰寒太重,陽藥進不去的話,還有一些藥物,比如說,像是黑錫丹啦、破陰丹啦,那種用金屬的鉛之類的東西加硫黃做的藥,還是有可能打出一條 縫把陽藥弄進去。所以後代有一些這樣子的用藥法。

要固住腎氣的話,你可以加五味子;如果你放了補氣藥,你希望他脾胃之氣不要散,你也可以用桂圓肉。

你希望他補陽藥進去之後,不要馬上被掀出來,因為如果陽藥被格拒出來,那個病人就不能活了;那你也可以想辦法用陰藥去黏它啊,比如說各種膠啊,什麼阿膠 啊、烏龜膠啊,甚至是熟地黃。

我這不是在告訴大家用這些藥一定救得回來,但是後代的醫家,用這些藥,也有救得回來的。不過人走到這一步,就已經勝負難料了啊,平常的保養還是比較要緊 的。

少陰病比較代表的方劑是附子劑,四逆湯啊、通脈四逆湯啊之類的;像真武湯治的水毒,比較是少陰病裡面的相關腎臟機能的雜病類了。少陰本證,那還是白通、四 逆、通脈四逆之類的,比較直接、強補腎陽的那些藥物佔到主導。

那麼這些強補腎陽的藥物呢,我想同學也曉得,大陸有位老中醫叫李可,用藥附子放得很重,很多疑難雜症,已經不能治療的心衰竭、腎衰竭,他都把人救回來。

其實李可的用藥路數,我不是在說人家醫術不好,我只是說他治療這一塊疾病的用藥路數,並沒有包含整本《傷寒雜病論》,主要是拿少陰病這一塊的理論去運用。 所以,也就是說,少陰病的回陽理論你拿來臨床運用,那就是用來對付「心腎衰竭」的。

同學在讀《傷寒》的〈少陰篇〉的同時,家裡也有李可的書,李可的書你拿來翻一翻,互相參照,這幾條死證條目稍微看一看,那大概能夠揣摩出一個大概的用藥方 案;這些就留給同學自己讀就好了。

要學穩,慢慢走,不要失去童年

因為從某個角度來講,我覺得我們在讀《傷寒論》,尤其如果同學是第一次讀的話,我想我們最值得把握的部分,就是那種「清清楚楚是桂枝湯證的,我們就用桂枝 湯醫好」,「清清楚楚是真武湯證的,我們就用真武湯醫好」,標準的證型,我們都能很穩定地用正確的藥方把它醫好。能夠做到這樣,就已經很好了。因為能夠在 這個部分安穩了,醫術就會慢慢進步。

如果在這個基本的地方,你不能夠安穩的話,我覺得是不太妙。

我覺得學「醫術」這種東西,基本功就這樣子打:平常家常遇得到的那些感冒,或者是很合乎書上寫的那些小雜病,吳茱萸湯的頭痛就用吳茱萸湯把他醫好、小柴湯 證的口苦脇痛就用小柴湯醫好,這樣很標準地開,基本功就這樣子。那日子久了,醫術就會好。我也只知道這樣子的方法,不要因為我們今天的醫術不好,就隨便去 「填塞知識」、用思考力來代償這個東西。思考力沒辦法填塞感知力跟表現力的不足哦,這是非常要緊的一件事情。

你知道「知識」這個東西,是沒有辦法救到一個人的「感知力」跟「表現力」的。而醫術的「術」這個東西是感知力跟表現力範圍的事情,不是知識的事情。

如果心力不夠,只靠思考力在活,頭腦塞滿知識可是感知力跟表現力卻不強的人,他在問人家診的時候哦,就好像是強迫人家認罪的那種「誣陷人家」的樣子,他自 己主動誘導病人說他喜歡的「預設」答案,於是開錯藥;可是他覺得自己這樣叫診斷。人都會有成見的嘛。

我的課也算得上是在「賣情報」的課,這是不是有「誘導犯罪」的嫌疑?儘量準備多一點的資料來賣給同學,是不是因為這樣,所以對得上情報蒐集狂的胃口?而這 些情報,到最後對我們有沒有幫助?很難說耶。

我覺得《傷寒論》有「能教」的部分,有「不能教」的部分。

比如說,我們接下來要教的當歸四逆湯也好,或是麻黃附子細辛湯,如果你是完全照書上的標準、我們已經知道臨床上確實可用的辨證點在生病,那當然很好搞。可 是有一些人,他就是生那種不三不四的病,可以用麻黃附子細辛湯治得好的,但那個部分,你要說有什麼「標準的辨證戰略、思路」,我覺得不見得有。

那是你醫術在基本的部分熟練之後,你看到那個人,就會自然覺得要用麻黃附子細辛湯──那是不能教的部分。你經驗值累積到夠了之後,就會開始有直覺的部分。 其實,「直覺」跟「經驗」幾乎是一體兩面的事情。因為,「經驗」這個東西就是,當你做一件事情,能夠「完全不想」而做得好,就叫做「經驗老到」;揉個麵 團、做個燒餅都一樣。完全不思考「我下一步驟要如何」也能把這個東西做出來,叫做「有經驗」,是不是?學語文的話,學頭幾天都要想一句話「文法上要怎麼拼 湊」,對不對?日子久了,直接就講出來了,就不需要動到思考力了。

醫術到後來說的這個「醫者意也」的那個直覺的部分,都是在「正確的經驗值」累積到相當的量之後,會慢慢邁入的。

所以我說,像麻黃附子細辛湯、當歸四逆湯,都曾經治好過什麼腰椎病、什麼椎間盤凸出、骨質增生啦,可是問題是,你說當我遇到這種雜病的時候,我們固然是可 以很仔細地看一下這個人是不是有「手足厥寒、脈細欲絕」,開當歸四逆湯──在打基本功的部分,這個是有證可抓的,那當然沒問題。

但是有些人的病,不一定是有證可抓的,當你必須靠直覺去開對的時候,那個時候就很考驗你的基本功了。基本功的累積,我是覺得,一步一腳印地慢慢走,是比較 踏實的。

我只是看到那些學中醫很急很急的人,或是那種「拜到一位名師」的人,會覺得好像是一群失去了童年的人──你知道,一個小孩失去了童年,就直接咬著牙過大人 的人生,看起來是比較早熟,但實際上卻是精神不健全。當他沒有基本功的部分,就直接跳到那個高來高去的世界,他們就很會用頭腦想一些有的沒的的「偽醫 理」。可是我覺得不行,因為那個實力是經驗值累積出來的,沒有那個經驗值,憑著你的頭腦憑空想像,都是歪理,往往和事實不一樣。

我覺得名師的後光,真的對學生沒有半點屁用啦!這一點非常重要。因為實際操作、累積經驗跟功力的部分,是沒有辦法靠名師加持的啦!相反地,像這種「名師」 造成的「學生的自我期許」,讓學生誤以為「自己『必須會』才不丟人」,而去做一些他們其實沒有能力做到的醫療活動……當你練成了輕功從四樓跳下去,那叫做 很帥;沒有練輕功從四樓跳下去,那叫做自殺。看到這些人沒有練成輕功就從四樓跳下去哦,讓人覺得真的是太急了、太急了。

我待會兒上課可能會講到一些方子在臨床可以治到什麼什麼什麼……而你可能會覺得「我哪裡會知道這個什麼什麼什麼,是不是要用這個方?」我覺得這部分,大家 都不要掙扎囉。現在不會就現在不會,你不會,我也不會。但是就好好活在這個「不會」之中,日子久了,就會越來越會。現在有一個淡淡的印象就好,有一天功力 夠了,就開得出來了。現在功力不夠,都不要勉強哦。我說「不要勉強」,就是不要拼命去思考,因為功力不夠的時候,思考並不能夠幫到什麼事情的哦。天底下神 醫很多嘛!遇到醫不好的人,那你覺得自己功力不夠,你就把他推給彭奕峻什麼的嘛,然後去觀摩人家開什麼藥就好了。這樣學就可以了,不要去逞強。

〔整理者:郭秘書〕

傷寒論慢慢教.少陰篇講記(七) 麻黃附子細辛湯

麻附辛的藥物結構

那再來我們看這個麻黃附子細辛湯:

【桂11-21/宋300】

少陰病始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。

【麻黃附子細辛湯方】

麻黃二兩 附子一枚,炮去皮,破八片 細辛二兩

右三味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

條文寫說:「少陰病始得之」,剛剛開始進入少陰病的時候,「反發熱」,這個人反而發起燒來了。

一個人剛得少陰病,理論上是燒不太起來的──當然也有例外,因為真武湯、四逆湯也是標準的少陰病,但是它是燒得起來的──所以我這個說法是有點瑕疵的。

簡單來說呀,張仲景這個辨證點,在臨床上並不好用。

那麼它說「脈沉者」,如果你遇到少陰病的麻黃附子細辛湯證,你把他這個脈,通常那個人的脈就是比正常的情況再更沉一些、更弱一些。那如果你要說開麻附辛有 什麼「確定的脈象」,好像也不太有耶:尺脈大浮的,有;尺脈大沉、大弱的,也有。所以尺脈比正常人沉或者浮,感冒的分類,大概都算到少陰,常常是開麻附辛 或或者是真武湯,這是一點。

以麻黃附子細辛湯的方劑結構來講的話,麻黃是外發的,附子是補陽的,那細辛,在這邊我們可以說細辛是「通經驅寒」的藥。身體裡面哪裡有水,而水裡頭有寒 氣,細辛就可以把這個寒氣逼散。

與水氣相關的經,一個是少陰經吧,一個是太陽經,但是我們通常也不會拿細辛作太陽經引經藥,一般是用它來作少陰經引經藥,就好像連屬著往裡的附子跟往外的 麻黃,當做一個橋樑。少陰經走到最表面的時候,那個地方就可以用麻黃把邪氣推出去了。在裡面的時候,要用附子補陽,細辛就好像負責把附子補了陽氣之後,但 是那邪氣、寒氣還沒有辦法搆到外面讓麻黃推出去的話,中間那一段交給細辛。一般經方臨床醫家是這樣看待細辛的。

那當然細辛在《神農本草經》的功能是什麼?「通九竅」,對不對?所以後來麻黃附子細辛湯等也於是我們中國人「通九竅」的專病專方囉;這個另外再說。

還有一點就是,麻黃附子細辛湯呢,是一個我們今天臨床非常好「濫用」的方子,好像有一個大陸什麼地方的江湖傳說,某位醫生,幾乎不管什麼病人來,都開麻附 辛,誰吃了也都有好。他就只是把脈,覺得這個人尺脈虛,就開麻附辛,就這樣。

這樣的開法,你覺得有沒有道理?今天的人感冒,的確有很多人,乍看是太陽病,但其實也是可以用麻附辛的。比如說,有兩種狀況我們是感冒不分經,直接用麻附 辛的:

第一種,就是一感冒,什麼症狀都沒有,就只是流清鼻涕,那馬上吃麻附辛,陽氣就通上來了,你就不一定要用桂枝湯或麻黃湯。

然後另外一種,就是一感冒的當下,立刻就腰痠腰痛、一感冒腰就直不起來的,那也是直攻少陰的,那種情況下用麻附辛效果都不錯。

還有一種看法是:如果照張仲景的講法,這個人是「發熱而脈沉」,發熱,是一個人的身體亢奮、緊張,脈沉是這個人血壓掉下來了,心、腎都衰弱了。你可以說在 這個藥物組裡面,附子是一個可以「強心、強腎」但是會「降血壓」的藥,病人在這種情況下,如果你直接只開附子好不好?不一定行,那個人的血壓不能更低了。 而麻黃是發邪氣,對心腎不太好,但是是「升血壓」的藥,所以這兩個東西正好又是一個翹翹板,針對這個脈證來講,「反發熱.脈沉」這個狀態,麻黃、附子同用 是有意義的;大概是這樣的思路。

像〈太陽篇〉的麻黃湯這個方子,有人就說,麻黃湯其實是一個「大寒藥」,是「寒到你出汗」,這個說法是一個象徵性的講法,但是從藥性這個面向而言,我覺得 這個象徵性的講法是很有道理的。

咳嗽氣喘之類的病,也有開麻附辛的時候;因為它也是一個調血壓的方子。高血壓我們不太用麻附辛,但是低血壓我們常用麻附辛。而「低血壓」的這種說法,也牽 涉到嗜睡症(少陰病『但欲寐』嘛),通常是用麻附辛的。

麻附辛與扁桃腺的發炎

另外,一感冒立刻就扁桃腺發炎的,我覺得麻附辛也是可以用的主軸。

我們喉嚨痛,也是有實熱的喉嚨痛的,像麻杏甘石湯證、銀翹散證……那都是有實熱的,怎麼知道有實熱?右寸,上焦的脈,跳得比平常有力、兇猛,就知道是有實 熱的。那個不屬於少陰的守備範圍,你要算溫病也可以。

麻杏甘石湯證那種實熱的喉嚨痛先姑且不論,當人在得陰證、尤其是少陰病的時候,扁桃腺爛掉是常有的事情,這個陰證,把脈的時候,脈是沉細的,可是喉嚨痛得 不得了,人的三陰經都有走到喉嚨這邊,肝經、脾經、腎經在支撐人的喉嚨,而最關係到扁桃腺的,是少陰腎經。

當少陰腎經受了邪氣的時候,支持扁桃腺活下去的生命能就會被切斷;一旦扁桃腺的生命能被被斷電了,它就失去抵抗力、細菌就亂繁殖一通了。所以扁桃腺爛掉、 痛得要死,你以為是實熱、發炎,但其實很有可能是少陰經被斷電了,這樣當然是要用疏通少陰經的藥來治療它。

所以,如果你的扁桃腺痛得不得了,而你的脈又是偏比較沉細的,我們要想到從少陰治:這是一個陰證,要用陽藥。

當然,也可以用一點點寒涼藥來反佐,像上禮拜有講到「附辛芩連湯」,是不是?那個方也是可以用的。沒有麻黃也沒關係,至少治得到這個喉嚨的扁桃腺。少陰病 剛發作、剛喉嚨痛的時候,可以用附子、細辛加一點黃芩、黃連來治療,這是一種做法。

效果好不好呢?這就要看各位夠不夠警覺了。一開始痛的那個當下就馬上把脈確認,立刻吃藥,就會很有效,喉嚨一覺得刺痛,就馬上配麻黃附子細辛湯吃,通常還 蠻有效的。

關於麻黃附子細辛湯,有一點大家要記得:

張仲景寫的是麻黃二、細辛二、附子一枚,附子一枚大概有漢代的三到四兩重。所以,我認為麻附辛比較好用的用量,是附子放得比麻黃、細辛多。而我們一般外面 買的麻黃附子細辛湯,多半是「麻黃二、細辛二、附子一」那種比例,那種麻附辛有沒有用呢?常常也是有用的。可是當它沒有效的時候,你就會發現:附子加量之 後,就變得有效了。

所以,麻附辛,到底來講,我覺得「附子出頭」比較有用,你就當作這個年頭附子品質已經下降了,麻黃跟細辛都是有些傷元氣的藥,品質都不會下降。所以附子放 多,我覺得比較能夠確保它的療效。不然得少陰病,吃了藥,這個人反而虛掉,就沒有意思了。

一般買得到的科學中藥「麻黃二、細辛二、附子一」的麻黃附子細辛湯,治療「愛睏」、「小便尿不出來」的有辦法,治療「喉嚨痛」的少陰比較會失手。因為小便 尿不出來,光是靠麻黃就可以發得動,可是,喉嚨、扁桃腺爛掉,這是這個區塊能量不足,必須要以補陽藥為主才行,所以附子一定要出頭。麻黃一、細辛一、附子 二,這樣下去的話感覺比較有到,或者是麻黃二、細辛二、附子三,無論如何附子要它出頭,這樣才能確保它該有的療效。如果你隨便路上買一罐麻黃附子細辛湯想 要治療少陰病的喉嚨痛,那通常是沒什麼效果,反而壞了這個方子的名聲。

裡頭加點黃芩、黃連來反佐可不可以?可以啊。那,要不要去買黃芩、黃連這兩種單味藥?不必啦。家裡如果有葛根芩連湯的話,挖一點來用就好了。反正只需要加 一點點在裡面,所以,「附子加量的」麻附辛湯兩克、葛根芩連湯一克,半個鐘頭、一個鐘頭就吃一次,像打點滴一樣,如果你的扁桃腺還沒有真的爛掉、死透,那 差不多在四個鐘頭裡,這個喉嚨痛會緩解、然後消失。

但是,如果你不能把握住「在第一時間(四個鐘頭內)把它修復」的話,扁桃腺爛開了,就比較難修了。之後在〈少陰篇〉裡有好些方子是治療喉嚨痛的,但是,無 論那些方子再怎麼好用,你還是要先把少陰病醫好,才能夠用這些方子。不然,少陰病本身沒有好,要光是單治一個喉嚨痛、扁桃腺,這沒辦法。

「通經的」麻附辛與「通竅的」麻附辛

我們講到麻黃附子細辛湯,專對這個那個的講了一大堆,可是〈少陰篇〉裡的麻黃附子細辛湯或者是麻黃附子甘草湯,還是有它相當曖昧的地方。

怎麼講呢?

我們在臨床上面,同學可能自己都有經驗到,就是:「臨時家裡面沒有麻附辛啊,那不然吃真武湯看看好了。」啊?結果也吃好了,就算了。

這樣,就不知道這個方,到底有沒有存在的意義了啊!這樣子的事情,還是讓人有點尷尬。

當然,你說扁桃腺立刻就開始刺痛的那種,你立刻吃麻附辛,那還是麻附辛有效,真武湯就給你慢慢摸著,也會好轉,藥效也比較「穩」,但沒那麼快速地有效。跟 少陰經那一條經有關係的,還是麻附辛有效。

「跟少陰經特別有關係」的這個說法,也讓醫家在注解麻附辛湯的時候,會說這個湯是治少陰經病,或者是治「太少兩感」,太陽才剛陷進少陰,還有一半牽連在 表,一半牽連在裡。

如果你把脈的話,一個人剛太陽病感冒的時候,你會把到脈浮,對不對?可是你要去買桂枝湯的時候再確認一下:「咦?脈已經沈下去了?」這種時候,麻附辛是蠻 有用的,太陽牽到少陰。

麻附辛呢,在臨床上還有一個情況,之前也講過這個故事:你一感冒什麼症狀都沒有,就是尿不出來。而這個尿不出來「並不會讓你很清楚地覺得小便淋澀」──如 果是尿道發炎的,是另外的醫法──而是,好比你在辦公室上班,莫名其妙地發覺:「為什麼上午十點到現在下班時間已經晚上六點了,我都沒有跑過一次廁所?」 這種往往是麻附辛,當然,後面會講的「麻黃附子甘草湯」也會有用。

這種麻附辛或麻附甘的少陰病,其實如果那個人立刻就到西醫院去檢查的話,可能會說你是急性腎炎或什麼東西。但我們不管它什麼急性腎炎,這個東西是少陰初 感,立刻發生,立刻就把它醫好。

因為麻附辛或者是麻附甘哦,都有關係到邪氣干涉到腎臟的泌尿機能,其實,標準的少陰病在處理的「腎臟」比較是「內分泌」的部分;而關係到腎臟「泌尿」的部 分,往往是太陽病,或所謂的「太少之間」:太陽、少陰之間的那種病。

像是腎臟忽然絞痛了,那也是麻附辛可以醫的。

那麼,麻附辛的尿不通,固然可以有腎臟炎小便澀的感覺,但一般來講,就是沒有尿液為主。

我說少陰病剛開始的時候,徵兆都不明顯。比如說真武湯證剛來的時候,只是覺得「我今天沒什麼幹勁」,就只是這樣子而已。麻附辛剛來的時候,可能那個人的感 覺就是「我今天鼻子一整天都不太通」、「我今天一整天怎麼都沒有尿尿」,只到這種感覺。你說他水腫了嗎?又還沒有。但吃了麻附辛之後,就突然一直跑廁所, 尿尿都來了,這樣的一種病的型態。

這是不是最標準的少陰病呢?不是。少陰病本身牽涉得比較廣,麻附辛或是後面的麻附甘,這兩個方子,在條文上、或實際臨床,都不牽涉到下利。同學要記得:如 果下利了,可能要往真武湯去想;若是「下利清穀」,那就要用到四逆湯,白通湯也有可能用到。所以一旦有肚子痛,拉肚子的時候,那就要用到〈少陰〉別的方去 了,已經超過了麻附辛結構的守備範圍了。

麻附辛,它通鼻涕、通尿,就「通九竅」的效果來講的話,鼻子的清鼻涕類的,也是麻附辛,那細辛本來就是溫經驅寒的藥。

另外,比如說男科,男人有「不射精症」,那這個病也是麻黃、附子兩味藥,去調他的自律神經;而細辛是通竅藥,所以這個方子會有效,這也是「通九竅」之意。

那女人呢,好比說月經塞住了,所謂的「經閉」,那也是用麻附辛。那麼如果你說麻附辛吃了有什麼作用?有研究是說,它吃下去等於女性的什麼荷爾蒙的作用。那 關於這個,我們現在不說。

那接下來,我們講一些臨床上「沒什麼辨證點」的,比如說,坐骨神經痛,麻附辛合芍藥甘草湯也是常用的結構。只是,到底坐骨神經痛你是要用麻附辛?陽和湯? 還是當歸四逆?你還是得抓一下主證哦,但如果沒有主證可以抓,那開藥就憑直覺了。

細辛的鑽通跟驅寒的機能,我們剛說了坐骨神經啦;那如果是有人得了帶狀疱疹,那個疹可能好了,可是殘留在神經上面還有痛點,就一直繼續痛著。那種就是要用 麻附辛把它推出去的。

以調體質來講,一個人皮膚的顏色比較晦暗,人鈍鈍的,感覺行動不太平衡,然後皮膚又有些粗糙麻木,好像皮膚沒啥知覺;像這種皮膚鈍鈍、人鈍鈍的這種病,那 也是用麻附辛通竅的。

當然各種鼻子的病的通用打法,大概麻附辛都會掛在裡面的,因為它是通竅比較好用的結構。

火神派的醫案裡面怎麼用麻附辛啊?很多是用在這個人受了寒之後,忽然瞎掉、忽然聾掉、忽然啞掉,或者是吹了冷風牙痛,那這一類九竅受風寒塞住的,都是用麻 附辛通出去,這樣子還蠻好分辨的。

那九竅一起受風或七竅一起受風呢?那也有人的病,是眼睛鼻子耳朵全部一起在發癢,那七竅一齊發癢,都是用麻附辛。

這些都參考辨證點啦,它本身張仲景給的辨證點,就是治感冒而已。

那剛剛講到牙齦出血、甚至牙痛,有時也是可以用麻附辛驅寒的。這樣子的一個疾病框架,我們知道一下。

頭痛有沒有用到麻附辛的啊?麻附辛的頭痛跟吳茱萸湯的頭痛不一樣,吳茱萸湯的頭痛是痛到你煩、痛到你噁心、痛到你想撞牆,但你真要說那有多痛?有可能並沒 有非常痛,只是你受不了而已。

那麻附辛的頭痛,所謂「少陰經頭痛」,是冷氣鑽到腦裡頭,一般中醫說「腦冷」,腦子冷的症狀是什麼?是「頭痛如劈」,就是那個痛並不會讓你煩,可是劇痛來 的時候痛到你嚇一大跳的那種程度。

那種的程度是用麻附辛,趕快把腦子裡面的寒氣逼出去。那你說腦也好、腎也好、腰也好,其實在某個程度來講是連屬的。

那如果一個人腰痛,他的腰痛是「不能轉身」的那一種,那這個是用麻附辛,把寒氣給逼出去。若要加味,就加點川烏啦、加點乾薑跟延胡索。

當然在用法上這也不是很標準的麻附辛湯證,是推擴用法。剛才是以「腰痛」在當主軸來說,如果不是腰,而是手腳、肩膀有扯痛感,那還是當歸四逆湯有效的時候 多些。

那一個人常常身體發冷,這身體發冷的人,皮膚都是微微浮腫的,一個人怕冷而腎功能很低落,這個也是麻附辛可以醫哦。麻附辛因為它本身是一個比較偏「急性」 腎臟病會有的湯證,那如果那個人有水腫的狀態,臨床我們也可以加到知母的。

至於說,如果臨床上要講到麻附辛另外一個層次的推擴用法的話,那以後再教。以後講到痰飲跟水腫病的時候,有一個方子是「桂枝去芍藥湯加麻附辛」,那個在日 本古方派的世界,被認為是很不可理解、但可以打癌症的藥。教到的時候我們再來講那個方,我們現在先知道到這樣就好了。

〔整理者:郭秘書〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程18

【傷 寒論慢慢教.少陰篇講記】(四)少陰向癒

像這個十一之七、八、九、十、十二、十三這幾條呢,都是少陰病所謂的好轉條,就是這些條目在講的一些狀況,都是少陰病從「不好的狀況」轉成「要痊癒的狀 況」。

可是呢,比較好笑的是,這些的好轉條的內容,往往我們今天的人看到了,會以為他惡化了!因為,當他是少陰病的時候,這個病就病得溫吞吞的,那等到推到太陽 區塊來的時候,已經「還表」了,這個人反而變得有力氣了,發燒也燒得動了,煩躁也煩躁得起來了……不得了啦,全家要急瘋了哦。

所以我們至少要把這個觀點給學起來,條文本身可以忘掉,但是呢,好轉的過程「有這些反應」要知道,好不好?這個要記得的。

【桂11-7/宋287】

少陰病,脈緊,至七八日,自下利、脈暴微、手足反溫、脈緊反去者,為欲解也;雖煩、下利,必自愈。

十一之七它說:少陰病,脈緊,就是這個脈把起來啊,不是沒有力氣的。脈把起來都一直覺得還有力氣的話,代表他這個正邪相抗的正氣還夠。

那它就說:等到這個病拖個七八天,差不多一個多禮拜了,忽然之間開始拉起肚子了,然後「脈暴微」,本來繃緊的脈,忽然就鬆掉了。這代表什麼?這脈代表正氣 跟邪氣相抗,少陰區的水毒,終於把它打成拉稀、推出去了。推出去就沒事了,打完收工!

那你摸到這個「打完收工」的脈,就覺得:「不得了了,脈忽然沒有了!這要完蛋了。」

不是的,忽然拉稀、加上繃緊的脈忽然鬆開,其實在少陰病來講有可能是好事。

這個時候,你怎麼確定這個人是好還是不好?它說「手足反溫」,照理說一個人忽然之間脈掉下去了、拉肚子,若是身體垮掉了,那應該手腳更冰冷才對啊。可是這 個人你摸起來:「欸?怎麼前幾天你的手腳沒這麼暖的,今天反而暖了?」那當然暖了,就今天陽氣比較有餘裕,通得出來了,手腳反而暖了。陽氣解放出來、手腳 暖起來,脈的緊反而鬆開了……雖然這個人在「煩」,這個煩,你可以說是瞑眩反應.要「自解」之前的煩;也可以說在這個過程裡,這個人的身體裡面,從一個心 衰、腎衰的狀態,開始好轉起來的時候,身體的氧氣一定是嫌不夠的,二氧化碳很多,這樣人也會煩,sogo週年慶你跟著人潮去搶贈品時缺氧的那種煩。

它說:雖然這個人煩得不得了,而且還拉肚子,但是會一定自己好。所以,這是好轉,不是惡化。

如果你把到這個人忽然脈鬆掉了、沒有了,忽然拉肚子,那你就要摸一摸手腳有沒有暖回來。如果有暖回來,雖然看起來是症狀都變激烈了,其實是好轉。

這個條文跟那個太陰病的「脾家實」,會把髒東西排除的那個「腐穢當去」,其實是有高度的類似性的。如果硬要分的話,可能少陰病排除的邪氣是水毒、寒氣多一 點,太陰排除的邪氣是爛食物多一點。拉出來的東西都差不多啦,都是拉稀。

【桂11-8/宋288】

少陰病,下利,若利自止,惡寒而蜷臥,手足溫者,可治。

十一之八條:它說,少陰病,下利,一開始是拉肚子,可是呢,忽然之間,拉肚子停了。而這個人是「惡寒而蜷臥」,這個人怕冷,側著身體縮著睡覺。

「惡寒而蜷臥」其實是〈少陰篇〉常常出現的一個睡姿,所以也說不上好、也說不上壞,少陰病的人就常常是這樣睡。我得少陰病的時候也是這樣睡,不曉得為什麼 耶,是不是這樣睡覺得比較有安全感還是怎麼樣?少陰病好像是有「表情」的,你得少陰病的時候,就這樣裹在棉被裡面,媽問你說:「怎麼,今天不要上班啊?」 你就抬頭看她一眼,然後又很無奈地……縮回被子裡不理她。像冬眠的生物一樣的表情哦。

手足溫者可治,它就說,如果這個人不拉了,即使他還是這樣縮在那邊,那手腳既然暖回來了,就代表他這個拉肚子停了,是脾胃吸收營養、吸收能量的能力開始恢 復了。終究他的元氣是會回來的。

那麼這一條,是要跟什麼對舉啊?是十一之十五條,它說:少陰病,惡寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。……就是拉肚子,越拉手腳越冰冷,那就完蛋了。

我們今天只教到好轉條,後面就是一連串的死亡條,當然你說這個病是有多少成分是少陰?多少成分是太陰?這很難說,三陰病有時候是混雜型的。

【桂11-9/宋289】

少陰病,惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被者,可治。

十一之九條,它說少陰病怕冷,縮在那裡睡,有時候會煩一下下,把被子掀開一下,為什麼要說「時」,不是「一直」哦?因為只「掀開一下」,但過一下子,還覺 得是冷,又把被子拉回來了,不敢那麼逞強的。

就是大家有時候會忽然煩一下下,這個「煩一下下」,不一定是真正的熱,而是一個人啊,他如果有元氣的話,能夠正邪相抗的時候,他有時候會發一陣煩,也有人 是發一陣燒。

當正邪相抗,有熱產生出來的時候,他就會覺得被子蓋不住。有這個反應,代表這個人的抵抗力還有一些,那這個人「可治」。那你就看他有什麼證就開什麼湯,基 本上不太會死的。

不過它也只說「可治」,而不是「自愈」。少陰病得過之後,即使一場感冒是好了,有些東西會在一個人身上殘留很久,變成一種「體質」甚至是「個性」;這是少 陰病很要命的一點。

我覺得,現在的人,往往得了幾次少陰病以後,一輩子就都是少陰病的體質;用穴檢儀之類的儀器去測量能量,他就一直腎經壞在那裡。這種事情很討厭,一輩子過 的就是那種很「失志」的人生、個性變成一種很喜歡逃避事情的調調;如果單以身體來講,就是每次感冒都是爛扁桃腺、或是都走真武湯證、四逆湯證。

【桂11-10/宋290】

少陰中風,脈陽微陰浮者,為欲愈。

然後,十一之十條。這一條我覺得需要校正一下,因為大部分的注家,都是把這個「陽」看成是寸口脈,「陰」看作是尺脈,所以就說:這個人如果寸口脈很沒力, 而尺脈浮起來了,就代表這個少陰病的人,下焦的陽氣回來了,所以會好。

這些注家這樣的講法,固然是有道理,可是並不很符合臨床。

因為少陰病常常是尺脈是浮起來的,而尺脈浮起來的原因是「下焦陽虛」,要脫陽。所以,這個脈的陰陽,說是寸口跟尺,我覺得相當地不恰當。

我覺得,在臨床上面比較會看到的是:少陰病的脈,就是細細的一條沉到底,沒力沒力的。那如果少陰病原本是這種脈象,而你吃真武湯、或吃麻黃附子細辛湯,它 好轉了,你會覺得這個脈慢慢地舒展開來,慢慢越來越有力,慢慢浮回原來的高度。所以這個「陽微陰浮」呢,我比較喜歡把它看待是說,陽就當它是「浮取」,陰 就是「沉取」:這個人浮取的時候把不到,可是在沉取的時候,覺得那個細細的脈,已經開始有一點「把自己托上來」的感覺,就是這一整條脈,都從「細沉」開始 鬆上來。這的確是少陰病要好的脈哦。

說不定我這樣講,還是有曲解到張仲景的原意,但我想這事情還是尊重一下臨床比較好。

【桂11-11/宋291】

少陰病,欲解時,從子至寅上。

那這個十一之十一條,少陰病幾點到幾點好。從子時開始到寅時前段,這一段如果你以心腎衰竭的病來講的話,這一個從晚上半夜開始到接下來的幾個小時,比較是 那個人的腎上腺分泌,最低點到回來的那個狀態。一個人會不會心腎衰竭,跟內分泌是有關係的哦。所以大概是貼齊那個時間。三陽病的欲解時,都是距離得比較 寬,對不對?而三陰病的欲解時,都是在晚上至天亮之間,密密地重疊的。所以,說起來,三陰病的症狀往往混雜在一起,那也是無可厚非。這三個區塊本來就有很 多交集的地方。

【桂11-12/宋292】

少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死。脈不至者,灸少陰七壯。

那麼,接下來十一之十二條,它說少陰病,吐利,比較是腎陽衰的往「陰寒」向度傳化的少陰病,那它說:吐也好、拉肚子也好,如果他手腳不冰冷,反而發起燒來 了,那這個人不會死。

怎麼講呢?我覺得,人啊,有力氣發燒,實在是蠻好的一件事情哦。當我們身體虛勞到很嚴重的時候,往往感冒都不發燒的,是不是?就這樣軟綿綿地感冒,那是最 糟的狀態。

所以,如果你在陰證的時候還能夠手腳不冷,還發一陣燒,那反而是身體有抵抗力的一個徵兆,那是可喜可賀的事情。

但是呢,它說:雖然發燒是好事,但是也有時候會發現,燒起來的時候,怎麼病人的脈不見了、把不到了?這是怎麼回事?

因為吐也好、利也好,都已經讓這個人氣比較虛,津液也虛了,那你又拿能量過來發燒的時候,身體忙不過來了,所以會有那種「能量不能夠接續」的狀況。

如果你以「吐利」又「手足溫」作為一個提綱的標識,這個病有可能是從少陰推到太陰了;太陰病的死亡率,當然是遠低於少陰病的。

這個時候,如果想要幫它接續能量的話,張仲景說,你可以用灸法;在少陰經上面灸七壯就好了。古時候艾草就直往肉上面燒哦,我們現在用艾草條隔遠一點,溫和 一點沒關係。

那「灸少陰七壯」,標準版本的說法,是說灸腳踝下面的太谿穴。可是呢,其實很多穴都可以灸啦,你要灸湧泉也可以,要灸關元也可以,要灸氣海也可以,反正都 能夠補到腎陽嘛。

這一條的重點主要只是說,這個時候的「脈沒有了」,只是一時之間身體運轉的時候,有一點缺元氣,所以就補一點陽氣就好了。

但是這一條是相對應後面的十一之十八條「少陰病,四逆,惡寒而身蜷,脈不至,心煩而躁者,死。」的,如果四逆惡寒,縮在那邊,沒脈又心煩、發躁的話,那對 不起,這死定了哦。

好轉跟惡化,有些症狀是類似的,我們將來讀到的時候,就要記得把這些好跟不好的症狀對比清楚。

是醫好還是醫壞?

我覺得,今天這些條文,或許大家也只有一個淡淡的印象,回到家就忘光了。

但至少,我們要有這樣的一種認識:如果是得陰證,有時候,看起來病好像變得更激烈,但實際上,有可能是好轉。

如果我們是在給那種常年老的人、身體很虛的人治病的時候,你在調理的過程之中就可能會看到這樣的狀況:本來虛虛的看起來不猛烈,有一天突然發高燒了,發了 幾陣高燒之後,反而這個人,身體開始好起來了。開始有排病反應出來,那是陰證體質的人的好轉跡象。

少陰病治一治,推回到陽明發高燒的,不算少見。一路上脈象的變化,我們都要追蹤得好好的,今天用真武湯的,可能明後天反而要用白虎湯了。

那再來一個,看起來是更激烈了,這是少陰轉回太陽膀胱的:

【桂11-13/宋293】

少陰病八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。

它說「少陰病八九日」,拖了一陣子了,忽然之間,手腳都熱起來,全身都開始發燒,這是怎麼回事啊?它說,這是因為「熱在膀胱,必便血」。當你少陰區塊的抵 抗力夠,把這個病推回太陽區塊的時候,太陽區塊抵抗力比較強,人就燒得起來;而熱太多了,就可能會尿、便血。

少陰推回太陽,以中醫來講,是從「腎臟」往「膀胱」推。而中醫的「腎臟往膀胱推」的意思,如果用西醫的講法,往往就是從「內分泌的腎」,推到「泌尿系統的 腎」,如果你從解剖學來看的話,似乎都在差不多的地方,西醫的腎上腺與西醫的腎臟,兩者是非常靠近的。我們今天西醫說的腎臟、泌尿系統的病,在古方派中醫 來講,有一大塊是屬於六經的足太陽膀胱,不全算到少陰;我們回想一下〈太陽篇〉有多少治水、治小便不利的方子就曉得啦。

少陰病是比較寒化的病,可是太陽病是比較熱化的病,於是它就會在那邊有熱化的問題。如果是變成「尿血」,在今天通常被叫作什麼?「急性腎盂炎」。從內分泌 的腎推回到泌尿系統的腎的時候,有的時候它反而會有這種急性腎炎的問題。這種急性腎炎,你就看:如果是麻黃湯證、麻黃附子甘草湯證,就用麻黃劑把它解掉; 那如果是豬苓湯證,是濕熱,就用豬苓湯來解……無論如何,這是一個好現象。

──但是,你想想看啊:一個人在家裡面不愛看電視、不愛看漫畫的,給你醫了兩天,結果變成急性腎盂炎,一般人會認為這樣是「好現象」還是「惡化」?有一點 難說呵?當你在醫少陰病,有的時候,用補強少陰的藥,把那個人醫到快好的時候啊,別人都說:「你這瘟神,不知道開什麼鬼藥害他惡化!」會有這樣的問題。

那你說這個「便血」,是不是一定是從小便?那也不一定,從腸道出來的也有。比如說少陰病還有一個路子,黃連阿膠雞蛋黃湯證,那是心陰虛,會從大便那邊出血 的……病反正就是在某幾個區塊這樣傳來傳去。那你說膀胱的熱,有沒有可能直接從尾閭通到直腸,好像鬧痔瘡那樣的便血呢?也有人會這樣。

有的人,感冒醫一醫之後,他就:「咦?怎麼大便的時候,衛生紙有血?」這樣傳的可能多多少少也是有的。像丁助教的弟弟,有一次,因為心跳不規律,醫生說可 能是二尖瓣脫垂之類的,要他下週再去檢查,而就在那幾天,這個孩子大便出血,等到再去檢查的時候,就什麼毛病也查不出來了。

我常常覺得「中國人認得的人體」,是有很多「門戶、暗道」的,很多東西就這樣傳來傳去。就像我去年年底生病的時候,三叉神經痛,吃葛根湯加味什麼的,於是 三叉神經痛吃成鼻竇炎流黃鼻涕,流一流就好了。你講給西醫聽,說「三叉可以流成鼻涕醫好」,他可能會覺得「沒聽過!」對不對?可是在中醫的世界,人體就是 一個「流動的身體」。

這樣的一種動態的、好轉的跡象,我想同學在臨床上至少要有個概念。忽然發煩躁、發燒、忽然下利,你就把這些條文拿到馬桶上去坐著看一下,不要慌亂;真正會 死的,我們下禮拜再來說。

〔整理者:郭秘書〕

【傷 寒論慢慢教.少陰篇講記】(五)死證六條.1

可以輕鬆了

在備課的時候,看大陸那些老老師、老教授從前的文字稿和資料,就看到有人說:「三陰病很少遇到啦,我們感冒都醫三陽……」

……我就想:「原來,十年前的天下局勢,是這樣的啊?」

那,這十年之中,我們人類的確是墮落了哦。現在的話,感冒就是陰證的人就很多了。相反的,我們今天的臨床,尤其是外面的中醫,常面臨到的問題就是:明明是 陰證,卻不小心當作是陽證,這種情況還是蠻多的。

如果專門搞《傷寒》的老教授,在十年前都還覺得患者是陽證居多的話,那我想,外面的醫生,如果開業有一段時間了,他們過去的習慣,可能一直留到今天啊。

接下來要教的一些方子,像什麼當歸四逆湯啦、吳茱萸湯啦、附子湯啦,它們標準的使用,本來都是用在感冒的時候的。可是今天我們開這些方子,幾乎都是平常在 醫人的雜病時就常常在用了。

這也是我們今天的人蠻可憐的一點,就算平常沒有在感冒,依體質而言,也天天在得三陰病哦。

再來,桂林本的十一之十五條到二十條這六條,是〈少陰篇〉裡面的「死證六條」。它在講「怎麼樣怎麼樣的狀況,這個病人就會死掉了」。

死證六條,如果你要加上上一堂講的口鼻出血,「下厥上竭」的那一條的話,就會變成死證七條。如果你再加上後面「通脈四逆湯,喝下去之後,那個人的脈象不 妙,忽然鼓出來,人也會死掉」,加上通脈四逆湯的「脈暴出」那一條的話,就是「死證八條」。這幾條大概有這樣一個外號。

我們現在要來看的「死證六條」,說起來,也不是那麼需要緊張的。……怎麼講呢……如果真的遇到這種狀況,說來大家也就輕鬆了是不是?反正是要死了嘛。

歷代中醫在看這些「死證」條文的時候,會不會設法去思考「這是不是還有可以救的機會」呢?的的確確是會,即使合乎張仲景說的死證六條,還是有可以救回來的 機會。

可是呢,我覺得這「死證六條」,你可以從另外的角度來看……比如說像是小黃前一陣子陪一個朋友,好像已經是癌症化療失敗,長了個亂七八糟,舌癌長到半邊臉 都變形了的那種。當小黃陪那個人去看醫生的時候,他就發現:「咦?〈少陰篇〉這幾條,對著這個人,好像哦!」

他就覺得,這個人現在還在掙扎著看醫生,好像心理還挺「樂觀」呵?如果我們對著《傷寒論》看的話,好像在看《北斗之拳》漫畫一樣,主角指著對方說:「你已 經死了!」大概是這樣的感覺。後來沒多久,那個人就死了。

如果遇到這樣的狀況,萬一自己沒有醫好、或是醫生沒有救活,那感覺都是很輕鬆的,大家也是盡盡人事而已嘛。

所以,從某個角度來看,這並不是讓人感到傷感的那些事情;我覺得會讓人感到傷感的事情,是本來不必死的人,搞七搞八的把自己給搞死的,這比較慘烈一點。

一個人,本來得了一個好像是有救的病,看了一個其實是不錯的醫生,可是他又突然一件小事、兩句話說不攏,跟那個醫生翻臉了,然後又去西醫那邊怎麼樣,之後 又變成什麼病……又做了化療怎,又沒搞好,又回去看中醫,再從頭嘔氣一次……到最後已完全不可收拾的時候,你會覺得:原來這人會死,是因為「業障」哦?

那個人的身體就這樣一路胡搞、弄壞到死亡的過程,簡直好像是「鬼打牆」一樣;他已經遇到過好多次「可以活下去的機會」,可是都不知不覺錯就過了。

當我們遇到「個性上很矛盾,於是生活中就會自然出現很多鬼打牆的狀態」的這種病人的時候,我會有一種怪怪的感覺:好像是,如果我「無能」把你救活,你可能 會乖乖吃我的藥;但如果我「有能力」救你的話,你就會不知道什麼原因忽然去找別人了。

會覺得人的行為模式、或者說運勢,會受到他信念結構的牽扯。但這也不歸學醫的人管啦。

「少陰」與「厥陰」的「厥逆」

那我們現在來看條文本身在講什麼:

【桂11-15/宋294】

少陰病,惡寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。

十一之十五條,一個人怕冷,身體這樣子側躺縮在那邊啦,那前面我們有一條說側躺啊身體縮在那邊啊,但他如果發得了燒、手腳不冷,他就能活,對不對?一個人 在得陰病的時候,如果能夠發起燒來,代表他還有元氣──當然這也不是絕對啦,後面那個四逆湯證、通脈四逆湯證哦,那種真正已經完全要死的,他也會因為「虛 到脫陽」而發燒啦。真武湯證,其中有一種很嚴重的真武湯證,腦炎的,也是會發高燒的。所以,我覺得這些症狀也是一種「排列組合」而已:病人縮在那邊怕冷, 並且能夠發燒,那個可能是可以救的。但如果你要說「發燒就一定能夠活」,那卻是未必哦。發燒燒到後來死掉的還是很多的。

──那這個人怕冷、縮在那邊,可是他縮在那邊是怎樣?肚子一直是拉稀的,那前面的條文也講說「利止可救」嘛對不對?如果他的拉肚子可以停下來,那這樣子就 有辦法治得到。那他現在是「利不止」,再加上「手足逆冷」,手腳冰冷,肚子這樣一直拉……我想不管這條是不是真的不能夠救,但它至少它在形容的狀況,就是 這個人的身體,好像整個生命體的機制、功能都在慢慢的衰竭之中。消化能力、維持體溫的能力,都越來越差,這樣整個生命狀態在衰竭的時候,是一種純陰無陽的 狀態,無論如何,不是一個好現象。

【桂11-16/宋295】

少陰病,吐利,躁煩,四逆者,死。

那麼十一之十六條呢,它說一個人少陰病,吐利、煩躁、四逆,他又吐又拉又煩躁又四逆……張仲景在寫文字的時候,提到這個「手腳冷」啊,有時候會寫「手足厥 逆」或是「手足逆冷」,有時候會寫「四逆」,到底哪一種比較嚴重呢?

我現在要說的不是一個絕對的定義,因為這不是嚴格的《傷寒論》文字考證。但是在實踐《傷寒論》的醫生們,他們通常有一個「語感」上面的「認為」:如果張仲 景寫到「手足厥逆」的時候,通常那個冷的感覺,手是還沒有過手肘、腳是還沒有過膝蓋;可是如果講到「四逆」的話,可能那個冰冷的感覺就已經過肘、過膝了, 那就是比較嚴重的狀況。

我們今天有一些內容會帶到厥陰病,我就一起講一下好了:

厥陰病的特質之一,就是「手足厥」,這個「手足厥」一樣是手腳冰冷,對不對?可是少陰病的手腳冷的理由,是這個人沒有陽氣了;沒有陽氣的手腳冰冷呢,它是 很「平均分佈」的,如果覺得冷的話,可能手掌也冷,手腕也冷,甚至到上臂都有一點冷。它那個手腳冷的分佈是平均的,陽氣不能輸布出來,所以手冷腳冷嘛。

可是呢,在厥陰病講到厥逆,甚至是宋本有一條條文不叫厥逆,叫「厥寒」。那麼「厥陰」這個區塊的能量,不是像少陰,少陰是「心腎之陽」在撐的嘛;到了厥陰 的時候,陰陽已經分裂了,厥陰肝經是屬風屬木,這個厥陰風木之氣的功用,就是把人的陰跟陽黏在一起,所以當一個人的厥陰區塊的風木之氣沒有了的時候,這個 人的身體會發生陰跟陽脫開、分裂的狀況,張仲景自己在〈厥陰篇〉的解釋是,「陰陽不相順接」稱為「厥」。陰陽不相順接,具體的來講,就是我們人的手腳的指 尖、趾尖,都是陰經通到陽經、陽經通到陰經的「轉接點」對不對?十二正經的營氣是在指尖這樣子轉接的。一旦得了厥陰病而「陰陽不能順接」的時候,陰經跟陽 經的氣就不能夠相通,於是那這個人在厥陰病的時候,一定是手指尖、腳趾尖先冷下來,當你遇到厥陰病的「厥」的時候,他的手腳冷,是會末稍這一段特別冷,手 肘、小腿反而不一定有那麼冷。

所以當同樣說到手足厥的時候,你在辨少陰、辨厥陰的時候,大概是有這樣子很明顯的不同,兩個疾病所相關到的人體能量的機制是不一樣的。這個我們先分出來, 因為〈少陰篇〉有些方子也已經掛厥陰病去了。所以看到「手足厥寒」、「手足厥逆」這種條文的時候,你要分一下,它到底是「指向」少陰還是「指向」厥陰的。

你說少陰病到後來,心變成陰虛火旺,腎變腎陽虛衰、下焦寒,這其實也是一種「厥陰病」的調性了。所以厥陰跟少陰,有幾處沒有辦法那麼截然地劃分,仲景三陰 篇之間的那層牆壁非常薄哦,這個房間動不動跨一步就撞進另外一個房間去了──這種感覺一直存在。這種事情我想也不必責備,只要明白事情大概是這種調子、這 麼一回事,就可以了。

「煩」與「躁」要分清

這一條呢,「四逆者」,在語感來講,當然是比較嚴重的手腳冷哦。可是呢,這一條,歷代注家在處理的時候,都會覺得:「咦?」而有一點納悶。因為它跟另外一 條太像了;跟哪一條太像?我們一起看,順便多講一條。三十條的那個吳茱萸湯證啊,就跟這條的主證看來沒有差很遠,對不對?這個三十條的吳茱萸湯證你看哦:

【桂11-30/宋308】

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

聽起來很像是不是?

這兩條,在臨床上,會不會很難分呢?

我覺得並不會。張仲景寫出這樣很類似的兩條,說不定只是要提醒讀者稍微留意一下而已。

在臨床上,首先,它說「吐利」這件事情,如果是死證條的十六條的「吐利」哦,通常「吐」是兼證,十六條主要的問題是在「利」,不在於吐。

當一個人完全的陽虛,他「下利」的可能性是高一些的,吐的可能性相對而言較少。但是那個三十條的吳茱萸湯證啊,臨床上我們遇到的是噁心、吐的情況多,「拉 肚子」只是「有也可以」,不是拿來當主證抓的。

你說有拉肚子、有煩躁,是用吳茱萸湯嗎?不一定會這樣開。但是「有吐、有煩躁」我們就會用吳茱萸湯,對不對?所以,同樣寫「吐利」,一個吐是兼證,一個利 是兼證,所以在臨床上那個生病的調子是不一樣的。

那至於「手腳冷」,當然兩條都是有手腳冷啦;不過呢,我想前面十六條的手腳冷,理論上是嚴重一點啦,但是也不需要太在意,反正都是手腳冰冷了。

我覺得這兩條啊,最大的差別點,是在於吳茱萸湯的「煩躁欲死」,跟十六條的「躁煩」。這兩個是完全不一樣的狀況。

怎麼講呢?我們之前有講到說,吳茱萸湯是治療「陰邪糾纏著你的正氣」,對不對?當你身體的正氣好像「一個人身上爬滿了蟲子一樣」的時候,你當然急著跳腳要 把牠抖掉嘛?所以那個人會「煩到不行」,是無可壓抑的煩。這種「煩躁欲死」,如果是在臨床上,你會看到那個人,在床上打滾、手指頭在牆上亂摳的那種程度。 煩到受不了、不知道要怎麼活下去的那一種。說痛也不是真的痛如刀割,但他本人就是受不了。狀況是很激烈的。

但是相對來講,「躁煩」是什麼東西啊?躁煩的話,是這個人陽氣虛到極點,中醫是說「心陽沒有了」,那如果你要換成西醫的語言呢?就是這個人的腦已經完全 「缺氧」了。會變成腦是這樣完全缺氧,如果以西醫來講,這個人體內的電解質已經完全不規則了。電解質已經完全亂掉的時候,很多少陰的藥,開起來的效果都不 是那麼的好。

那中醫說的心病、西醫說的腦病,這種完全缺氧的狀況,這個人就會呈現出「躁」的狀況。「躁」是什麼?就是那個人意識已經非常稀薄了,有很多無意識、不自主 的動作。整個人呆呆木木的,卻不停地抖腳抖身體、抽搐、翻滾……但那個病人並不很清楚自己在幹什麼;這個跟吳茱萸湯的「煩躁欲死」是完全不同的。

吳茱萸湯的煩,是那個人主動地、很清楚地覺得「我難受極了、不爽極了」,所以才會有那些忍不住而掙扎的動作,這是完全不同類的。

所以光是這兩個地方,就可以很清楚地看出來:如果你看到一個人已經出現那種不自主身體抽動的那種「躁」的話,那的確就是要死了嘛,這個時候能夠做的事情也 不多了。

那十一之十六條講的那個必死的狀況,我們說,感冒得陰證是這樣死。那,若不說感冒的話,聽說臨床上面,肺結核患者到最後死掉的時候,通常死前也是處在這種 躁動不安的狀態,坐也不是、站也不是,「整個人都已經慌掉」的那個樣子。當一個人陽氣虛到腦子都已經變那樣的時候,就會有這樣的表現了。

〔整理者:郭秘書〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程17-2

【傷 寒論慢慢教.少陰篇講記】(三)少陰汗禁

少陰汗禁

發汗動經、發汗動血

接下來,十一之四、五、六,這三條是在講少陰「不可汗」的問題。

我們在講〈少陽篇〉的時候,也有講「少陽病不可汗吐下」,說少陽不適合用汗法,要用和解法。可是呢,少陽病不可用汗吐下的理由,是因為少陽區塊是好像身體 夾層的東西,汗吐下的藥都是打在別的地方,不能直接作用在少陽區塊,所以必須用和解法,直接「在少陽區塊裡面」處理,它是一個特別的場域。所以,少陽區塊 不可以用汗吐下法,比較是它疾病位置的問題。

而少陰病的「不可發汗」這件事情呢,比較直接關聯到的,是這個人是「處在一個心腎陽虛的狀態」。也就是說,少陰病的體質──我們說剛開始的少陰病,往往是 很形而上,是這個人個性變了──可是實際上他能量的狀態,是心跟腎的動力都已經開始在衰退了。

而心、腎的力量都不夠時,基本上,這個人是不能夠耐受「發汗」這件事情的。

你想啊,人要發汗,身體要做什麼事情?我們說,汗這個東西,是從血液裡面把水分出來,對不對?血液運行到比較末稍分支、微血管的地方,裡面的水分,分化到 血管外面,然後從汗孔出來──這樣的一個過程。

那麼,要能夠做出這樣一個過程的話,第一,你血得要「到位」;也就是心臟的力量要夠。

而另外,基本上「汗流出來」的步驟,跟我們排尿的「膀胱氣化」是同一件事:當它要離開你的時候,身體要把這個能量收回去,讓它變成死水,再丟出去,是不是 這樣子?這樣的一種透過皮膚底下的微血管跟汗孔來完成的,等同「膀胱氣化」的過程、機轉,如果這個人心、腎都已經陽虛了,像我們得少陰真武湯證、麻附辛、 麻附甘證的人,很多人尿尿都很難尿了,連膀胱要氣化都做不了了,你用發汗法,不是要他的命嗎?他的能量會被嚴重的損耗。這是一點。

而另外一點,就是沒有「氣化」完全的水,要離開人體,人體會覺得「它還是活的!」而「捨不得丟」,會想把它「扯回來」;從前教禹餘糧丸時的那個證「小便 已,陰疼」就是在講這件事,身體在想把尿往回拽。

我們先跳過去看一下十四條:

【桂11-14/宋293】

少陰病,但厥無汗,而強發之,必動其血,未知從何道而出,或從口鼻,或從耳出者,是名下厥上竭,為難治。

十四條就在講這個危險性。它說少陰病,這個病人,他是「但厥無汗」,這個人是人發冷、手腳冷,縮在那邊,但他沒有汗。但是你硬是用發汗藥要給他發了,它說 「必動其血」,這個「必動其血」是什麼意思啊?就是本來發汗藥刺激你血液的氣化,把這個活水變成汗水然後丟出來的過程,是要在人能量還夠的時候才能夠做 的;那麼當他能量不夠到可以「氣化」的時候,這個血就好像一直往微血管末稍推,可是它沒氣化,於是就沒辦法滲出來,因為身體不敢放這個水出來。那麼沒有辦 法放出來,就在末梢血管堆著堆著,壓力愈來愈大……以西醫的觀察是說,這個人末稍的微血管會破、會出血,所以這個人發汗會發到身上有瘀血點開始出現。

有瘀血點開始出來的話,那是微血管破掉了,就會花費更多的血小板去形成血栓結起來,於是血更虛,接下來這個人可能就會這裡那裡都會出血,或是隨便碰一下就 會瘀青的狀態。粗略來說,大概是這樣子的一串連鎖反應。

人的腎陽非常相關到脊髓的造血功能,少陰病的人,一開始就註定是要血虛了;少陰的「水毒」,和「血虛」幾乎是同一件事情的兩個面相。

當一個人的體質不能發汗,你硬發汗的話,這個血會被動到。「發汗動血」這件事情,即使在西醫的臨床上,也還算是認同的。

你也可以說,四肢冰冷的人,本來血液就到不了末稍了,那你再這樣硬著給它衝過去,血會受傷。

對於這樣子的一個狀況,他說:血動到以後,你都不知道這個血從哪裡跑出來喔:或者從嘴巴,或者從鼻子,或者從耳朵出來……他說這是「下厥上竭,為難治」: 搞成這樣子,你要收攤都很難了。這個下厥上竭,就是下面的陽氣已經被你打到快沒有了,那上面呢血分、陰,不受陽氣的制約,就給你亂流亂竄。

那這樣的狀況,臨床上看不看得到呢?有哦:像那種已經快要完蛋、腎功能幾乎已經沒有的人,有的時候是眼睛出血、耳朵流血、牙齦肉流血、流鼻血……都有。腎 陽跟血分的關係哦,臨床上還是有這樣的狀況。而碰一下皮下就產生瘀血塊的,這個是常常有的。

而這種「下厥上竭」的治療,也有一些臨床的案例,像是民國初年比較屬於火神派系統的醫生,他們在治那種牙齦流血不止、鼻血不止的時候,常常是用薑、桂、附 之類的藥在治療的。

他認為是腎陽虛衰、陽氣不歸位、無能攝血,造成的一種出血狀況。這個東西,跟我們雜病裡頭治血的柏葉啦、二黃啦,是不同的路子。今天這樣子出血的人是有 的。像莫名的那種牙齦流血不止,有人是要靠附子劑才能收拾得了,這是一件事。

那如果你遇到一個人,牙齦流血、鼻血不止,你可能要問:「那我怎麼知道要用雜病的二黃瀉心湯、柏葉湯,還是附子劑?」我想,現在我們就先把少陰病學熟練 吧。如果生活中少陰病的患者你都醫得順手了,再遇到那一類的患者,你就能夠先認出他的「少陰底」。

那另外一件事就是,因為少陰病的體質是這樣,所以你發汗的時候,會連鎖反應出「心腎衰竭」的問題來。像後代注家,在注解「少陰病強發汗會動經動血」的這個 問題的時候,有一部分的注家看到這個出血,就會說:「那我們用藥,就趕快用涼血止血的藥,用生地黃、茜草什麼的來救他……」當他這樣子寫這個註解的時候, 就有問題了。

因為這代表後代在讀《傷寒論》的某位醫家,他沒有去意識到「這個人是在什麼樣的一個體質之下」產生這個狀態的。少陰底的人,已經是陽氣極度不足,才會有這 樣子一連串的問題,那個時候如果照一般用那種比較寒涼的止血藥去醫的話,就會醫壞。

所以,基本上,在這種情況下,陰藥只能用一點點,要用陽藥為主。如果你用了滋陰而寒涼的止血藥,這個人會心臟衰竭的哦,不行的。像日本的丹波元簡,就說可 以用到明朝末年張景岳(張介賓)的那個六味回陽飲,六味回陽飲是什麼呢?人參、附子、乾薑、炙甘草、熟地、當歸,只用一部分的熟地、當歸來把陽氣抓回來, 基本上是以陽藥為主的。

那你說經方是用什麼湯在處理這個問題的?桂枝救逆湯啊(桂枝去芍藥加龍骨牡蠣救逆湯)。而桂枝救逆湯,它也是陽藥啊!這種情況下是不能隨便亂用陰藥的。我 想,後代溫病學派開始形成主流以後,〈少陰篇〉裡面的這些變證,變化的症狀,就常常被拿陰藥來處理。那實際上是不太尊重《傷寒論》寫作的基本原理原則的 喔。

《傷寒論》在〈少陰篇〉,其實最要提防的是心衰竭跟腎衰竭哦。這個事情要當做最重要的原則來處理,不是隨便就可以用治雜病的藥來給他開下去的。

不要感冒就泡熱水澡

那麼,這個十一之十四條呢,其實也可以有一些「比較輕微」的狀態,不一定會真的出血,因為「出血」是比較極端的,可能是原本偏陰虛、血虛體質的人,才容易 發生這樣子的反應。

像我們今天學中醫學得比較鬆散一點的人,他什麼感冒,可能都先吃一點葛根湯什麼的。如果這次是得少陰病的麻黃附子細辛湯證,那他吃了葛根湯之後,就會覺得 整個人好像心驚肉跳的、坐立不安的感覺,不一定會「動血」,他「動經」,就是經脈的氣被扯亂了。慌慌的整個人覺得不對勁,也說不上哪裡不對勁,直接就跳到 「躁」的感覺,還不一定很煩,就是躁。遇到這樣子的時候,我們就知道得重新幫他辨證一下,看是不是少陰病吃錯藥了。

少陰病是一種非常不可以發汗的病,所以如果你的感冒是脈沉細、但欲寐、扁桃腺發炎開始的,要很小心謹慎地不可以「隨便用什麼桂枝湯來擋擋看」。這是有危險 性的,可能一發汗之後身體的氣血會錯位的,會發生很多很不舒服的後遺症。

我就遇過有人在家裡,少陰病,家人就說:「感冒了啊?去發發汗,泡個熱水澡,就會舒服一些喔。」或者是少陰病,然後吃到麻黃湯、桂枝湯的,後果多半都很不 好:馬上燒得更燙、昏到站不住要摔倒、煩躁打滾、嘔吐不止的,都有。

誤汗變證

那麼我們回到少陰病「不可汗」的四、五、六三條,來看一下:

【桂11-4/宋283】

少陰病,咳而下利、讝語者,被火氣劫故也。小便必難,以強責少陰汗也。

他說,如果有一個人得少陰病,到後來是忽然之間狂咳嗽、拉肚子,而且還讝語……這個狂咳嗽、拉肚子、讝語,看起來有點讓人「難分寒熱」,對不對?因為讝語 多半是因為熱邪啊!

但他說「這樣子的人,是因為遭到火療法才變這樣的」,那我們就明白了。

火療法會給身體多餘的熱量,那些多餘的熱量沒辦法排除的時候,人就會燥熱而讝語,讝語是火療來的。而火療法會讓人的氣血脫位,我們之前教過火逆,對不對? 氣血脫位之後,這種「強發汗」的問題,就是剛講的動經、動血的問題就出來啦。所以,他說這樣的人是因為少陰病你硬把他的汗逼出來,所以才有這樣的問題。

他說「小便必難」,這個人少陰病,本來水氣運轉就不好的,又出了一身汗,津液當然更不夠啦,小便的原料就沒有了;那你要說這個人是陽氣更少了,所以膀胱不 能氣化也可以。

但是呢,這個狀況,到底要用什麼方來醫?倒是個問題。「咳而下利」這一點哦,如果我們關起門以純粹經方來講的話,這是真武湯證。怎麼講呢?道通常一個人的 病邪如果是從外感來的,比較是在三陽病的區塊的時候,那個咳嗽你會比較能夠理解:那個病邪在人的表面嘛,干擾人的肺部。可是呢,如果是少陰病的病人,忽然 之間開始咳嗽的話,那個咳嗽其實比較常是這個人因為他的心臟、腎臟在衰竭,所以他的肺在積水;肺積水跟心衰竭,常常是一體兩面發生的東西。

所以,遇到這個少陰病的咳嗽,真武湯有咳嗽加減法。真武湯那個咳嗽加減,基本的結構上來講,是在治心衰竭腎衰竭造成的肺積水不退。當然,急性的、量太大的 肺積水,有些情況還是要用十棗湯來救命,但那是別的來路;現在我們是「只在少陰病的框架下」談這件事。

真武湯在臨床上,是比西醫治療肺積水的利尿劑好用很多的。像我外婆還活著的時候,有一次感冒變成咳嗽不止,到後來送到西醫院檢查,發現她的心臟血管已經堵 塞多少條,然後趕快去做什麼支架什麼的。但後來就是肺積水一直在咳,我記得好像在加護病房吧,我媽晚上就溜進去,一個晚上都在餵她吃科學中藥的真武湯,就 這樣子吃著吃著吃著,後來外婆就這樣沒事回家了。這種時候,還是真武湯好用哦!即使是科學中藥,也比其他西藥都好用哦。

所以,我要講的是,這個咳嗽,如果是心腎衰竭引起的肺積水的咳嗽的話,這時候就不能夠用「某些藥」,就像吳謙寫的那個《醫宗金鑑》就說,這個人讝語、小便 難,就是身體有熱去不掉,應該要用白虎湯或者是豬苓湯──有人會這樣子解,他已經忘了他是在治療少陰病了。白虎也好,豬苓也好,固然是可以清那個熱,可是 你敢這樣開的話,他的心跟腎都不一定受得了。少陰病很多狀況,不能夠這樣理所當然地照「太陽壞證」來醫的。腎陽先顧護得好了,你才可以用一點清熱的藥當作 反佐來治那個譫語。

那再來的十一之五條:

【桂11-5/宋284】

少陰病,脈細沉數,病為在裏,不可發汗。

它說少陰病啊,它的脈是「細沉數」,它說這個脈又細又沉,又跳得快,你說這跳得快是陽虛的代償反應也對、說是陰虛也對;但不管是陽虛還陰虛,結論都是一樣 不可發汗的。

脈細沉代表病在裡面、不在表面;而脈數代表陰虛或者陽虛。兩者加起來,神經病才會發汗。這種時候,你一發汗,發汗劑會擴張末稍的血管,這種心腎功能都不夠 的人,你擴張末稍血管,血壓再掉下來,人就休克了喔。是很沒有意思的做法。

再來十一之六:

【桂11-6/宋285】

少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也;陽已虛,尺脈弱濇者,復不可下之。

它說少陰病,脈把起來很「微」,微就是把起來超沒力的,它說脈超沒力的人又,就是沒有陽氣啦。沒有陽氣的人,你發屁啊?發的話人就死掉了。所以它就說「不 可發汗,亡陽故也」。

而它又說,如果是「尺脈弱澀者」,如果這個人尺脈把起來呢,是跳得很沒力、又跳得有一點摩擦感,那這人一定是少血又少津液嘛,人已經那麼乾了,你還能用下 法嗎?當然不可以啊,所以連下法也不可以用。

少陰病為了要顧護這個人的最後一點點元氣、津血,那都要很小心的。

而說到這種脈證,我們也可以回憶一下〈太陽篇〉的「麻黃九禁」:咽乾、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家、中焦寒、尺脈微、尺脈遲,另外還有心悸的人,即使 是太陽病,也不可以隨便發汗的。那少陰病,當然要更加小心了。

我覺得,這些提醒我們的條文,都是很重要的。因為,你想,我們現在的人哦,在面對少陰病的時候,往往都比較會「掉以輕心」。一個人如果得個什麼麻黃湯證發 燒到三十九度半,全家都急得要瘋掉一樣;白虎湯證發燒到三十九度半,全家也急得要瘋掉一樣……其實這兩個病是最安全的,沒有體力你還沒有辦法病成這樣子。 那少陰病呢?這個人在家裡面說「今天不想看電視、也不想去逛街」,聽起來好像還蠻好的哦?大家都不當一回事。

其實是少陰病比較危險。

張仲景的邏輯,跟現代人的觀點,還是有點不一樣。

〔整理者:郭秘書〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程17


少 陰篇講記(一)少陰提綱.1

三陰篇的重疊現象

在上〈少陰篇〉之前,我們還是先來看一下第三卷的〈傷寒例〉中,比較整體提綱的一些條文好了。

在這之前,要跟同學們講一下〈少陰篇〉的調性。研究經方的人,也有一些流派,是很不贊成「把張仲景說的六經傳變跟人體經絡的十二經放在一起講」的。當然有 人是非常贊成「要把張仲景說的六經傳變跟人體經絡的十二經放在一起講」。

像大陸的學者之中,的劉渡舟先生,就大聲疾呼「經絡理論要跟六經病結合在一起」。我覺得他講得很有道理:一個人後腦勺僵要用葛根劑,脖子側邊僵要用柴胡 劑,這就是經絡!不同的方劑會走不同的經絡。所以哪裡不舒服,哪根腳趾、哪根手指頭,都用不同的藥方,這也證明了《傷寒論》裡面方子跟經絡是相關的。

但是,相對劉渡舟這樣的論點,胡希恕教授就不喜歡把《傷寒論》跟經絡理論放到一起,他比較喜歡「這個證用這個方,不要想太多亂七八糟的」。

那胡希恕抨擊「傷寒論跟經絡結合起來的思考」的時候,就會拿少陰病當做一個論證。

因為張仲景的〈少陰篇〉,其實是一個很雜的篇章。〈少陰篇〉裡有一些〈太陰篇〉惡化過來的病……基本上,張仲景的三陰病的世界,少陰是個曖昧地帶,因為跟 其他兩陰都是糊掉的。

就好像張仲景的〈太陽篇〉,有沒有用到少陰藥?有啊,真武湯。有沒有用到陽明藥?有啊,白虎湯、調胃承氣都用了。有沒有用到柴胡湯?也有,對吧?〈太陽 篇〉幾乎每一經都掛過去了。

同樣的,三陰經的世界裡頭,〈少陰〉就是一個「很糊」的篇章,太陰病惡化了要死了也放在這裡。就像「理中、四逆輩」,理中湯證再嚴重一點,人更虛更寒一 點,變成四逆湯證,就放到少陰來了,但其實你要放〈太陰〉也沒什麼不可以啊。那至於少陰病裡頭有一些血分寒的病、陰陽格拒,或是手足厥逆的病,其實那些 病,你要放〈厥陰〉行不行?也行。

──所以胡希恕教授會覺得:分出清清楚楚的六條經,對實質的治病沒意義。

所以,少陰病的狀況就是這樣子,先跟同學講一下。它本身在分類上,有些部分,沒有分得那麼清清楚楚。這是一點。

危險誤區:少陰與溫病的曖昧接軌地帶

那另外一點,少陰有一件事,是讓後代醫家處理起來比較要命的,就是:

少陰病基本上,這個證,我們說是陽虛,或者說以腎陽虛為主;可是一個人腎陽虛之後,水氣就轉不上來。水氣一轉不上來,心陰就會虛。心陰虛,這個人就會發煩 躁、失眠,甚至是會產生很多的「發炎」症狀,平常腎水上得來,自體中的類固醇很夠,心火燒不壞你。腎水上不來的時候,心就給你亂燒。「心腎不交」的分裂本 身,已經有點厥陰病的調子開始出來了。你要說是少陰還是厥陰,這都很難說。

這個心火亂燒也有可能燒到小腸發炎哦,劇烈腹痛,大便是帶血的。黃連阿膠湯就是在治帶血的熱毒痢。

另外,腎水上不來──本來說少陰經不通,扁桃腺就會死掉──那如果水再上不來,上焦燥熱,死掉的扁桃腺就好像有人幫它搧風點火一樣,爛得還更兇。

所以說〈少陰篇〉乍看之下,以病機來講,是以陽虛(免疫機能低落)為基礎的病,以症狀來講,卻會有這裡發炎那裡發炎的可能。那當出現這裡發炎那裡發炎的狀 況的時候,後代的人處理的時候,通常就把它當溫病。而這,是一件極為麻煩的事情。

少陰跟溫病這種不清不楚的事情呢……其實在《黃帝內經》就已經是不清不楚了,《內經》有「冬傷於寒,春必病溫」的說法,而形成「冬不藏精,春必病溫」這樣 的概念:冬天的時候,不好好休息,在那裡性濫交,第二年你的免疫機能會很爛,細菌亂感染……那,這個到底要算是是「少陰病」還是「溫病」?──一直有這個 模糊跟曖昧的地方。

當然以現代臨床的實際狀況來講,已經可以很清楚地說:扁桃腺發炎,一律用溫病學派常用的寒涼藥,是不應該的。因為扁桃腺發炎,往往第一件需要做的事情是 「通少陰經」,要用附子劑。如果你不用附子劑,你扁桃腺就活不回來。不過,我們台灣一般的業界,遇到扁桃腺發炎,都是用溫病學派清熱消炎的藥居多。

也就是說,這個問題的存在,在我們讀取中國古代醫學的時候,很多醫生會忽略掉「什麼東西叫作少陰底」這件事情──就這個人的這個病的根基,是建立在少陰病 的基礎上面而發生的──如果你不能看到一個人「少陰底」的體質的話,很多醫療的方法會開始亂掉、亂套。

這是很麻煩的一件事,因為,即使像是清代研究傷寒學的人,比如說從《醫宗金鑑》去看那些註解,像吳謙寫的註解,有的時候會說:「少陰病這個人煩躁又發熱, 所以可以用白虎湯之類的什麼方。」在他們會這麼寫,而如果我們今天再回過頭來重新檢證這些清代的某一些註家,在看待少陰病的辨證、以及「他們認為可以用什 麼方」的時候,你會發現一件事情:

他們往往忽略了很重要的一個點,就是,少陰病本身的那個調調,如果要用今天的西方醫學來講的話,就是這個人在體質上,是「隨時準備給你心臟衰竭、腎臟衰 竭」的,那麼,一個人的體質是隨時給你準備心衰、腎衰的話,那你用藥,怎麼可以隨便用寒涼藥呢?

你用了,病人就更衰竭、更完蛋!當我們忽略了「少陰底」,而僅以一個人的發炎、熱症、煩躁這些所謂「溫病」的「表象」去思考如何開藥的時候,把人搞死的機 會是很大的。所以,這件事情要相當的留意哦!這是在處理〈少陰篇〉之前要先知道的事情。

「溫病學覆蓋掉少陰病」的這一塊誤區,也是今日中醫醫術低落的核心原因之一。所謂的「火神派」的再興起,也可以說,是要搶救、沖消這麼一個「千年之中漸漸 累積出來的偏差值」。

臺灣死老百姓玩經方……

還有一件事,就是……

──我想,自己班上同學,也不用遮醜了,很多同學都是少陰體質的人,感冒很容易得少陰病。

我們今天是《傷寒論》慢慢這樣一條一條讀過來,我想我們同學也不會出什麼大事,反正條文該讀的都會讀到……但同學是一天比一天少……這也沒辦法,這課拖那 麼久,我是活該。

但是,以我們這種《傷寒論》這樣一條一條讀過來的人,來看外面一般對中醫「蠻有興趣,會沾個兩下」、或是在各個中醫網站跟人聊天,會問路人甲乙丙丁說「我 哪裡哪裡不舒服,該吃什麼藥?」的那些「茫人」,你就會明白,這個業界之中,學習形態比較屬於「週邊知識隨便收集」的那些人,他們會有另外一種生活方式。

就像:在網路上印下個什麼美國漢唐網站說什麼「感冒可以用什麼什麼方……」所列出的一張表格,然後這張表格越做越精美,大家都製造出很多很漂亮的版本。最 後一張張這樣傳來傳去,逢人就遞過去說:「你家誰這樣子生病,這樣吃,就對了!」

可是,你有沒有發現,比如說美國漢唐那個倪先生公佈的方子,不太有「陰證」的方耶?幾乎都是太陽、少陽病耶,是不是這樣子?很高興地告訴你桂枝湯、葛根 湯、青龍湯……就講完了。是不是這樣子的感覺?

那些方子流到我們台灣來,還得了啊?我們台灣人,得陰證的,很多耶!給那些週邊的人亂傳一通。

因為我們待會兒要讀到少陰病的條文,我們就會看到:少陰病是有嚴重的發汗禁忌的。

可是週邊的玩家,看有人喉嚨扁桃腺發炎、喉嚨痛了,就會:「啊!你感冒了!我跟你講,我有一罐葛根湯,感冒吃了很有效的,趕快吃下去。」

我覺得我們經方「學整本」的人,看到這樣,會覺得那是「謀殺」哦?實在沒什麼意思。要學就學紮實一點嘛!不要活在醫術的邊陲地帶做出那種高危險動作!現在 看外面有的人在網路上聊天的醫術,都讓人覺得非常地驚悚,殺人易如反掌啊。

〔整理者:郭秘書〕

【傷 寒論慢慢教.少陰篇講記】(二)少陰提綱.2

少陰病程發展:從形而上的世界具象化到肉身

那我們來看一下三之十六條啊,這條是從《黃帝內經.熱論》抄來的:

【桂3-16/宋.傷寒例13】

尺寸俱沉細者,少陰受病也,當五六日發。以其脈貫腎絡於肺,繫舌本,故口燥舌乾而渴。

它說:如果一個人寸、關、尺三部的脈啊,都比平常更細、更沉,那是少陰得病了。

少陰病一旦形成,這個人的心臟跟腎臟的功能就會開始急遽地減退,所以通常這個人,你要說他血壓掉下來也對──當然少陰病也有血壓很高的啦,真武湯證就可以 血壓很高──但是意思上同學要認得,心腎功能一弱,這脈就會這樣細細沉沉的、沒力沒力的,變成一小條了。

當然,腎陽虛的人,也有人是尺脈浮起來一大片的,那也可以是少陰病。尺脈浮,多半是少陰病;很多人感冒沒好透,拖著拖著,一兩個星期之中,尺脈一天比一天 浮。

就算不是感冒,只是在家常之中,也有機會遇到這樣的狀況。比如說小黃助教有一次上虛火,尺脈浮,一吃真武湯,尺脈就下去了,虛火也退了。並不是一定要用到 封髓丹或是知蘗丸的。

那它說,通常是拖到第五第六天──我們知道照《內經》的講法,感冒是一天傳一關──因為少陰經有連到腎、有連到肺、有連到舌根,所以少陰受邪,就會口乾舌 燥,人會發渴,這些東西大概知道一下,張仲景後面的條文講得更仔細。

那麼,三之二十二條:

【桂3-22/宋無】

傳少陰,脈沉細而數,手足時厥時熱,咽中痛,小便難,宜附子細辛黃連黃芩湯。

【附子細辛黃連黃芩湯方】

附子大者一枚,炮去皮,破八片 細辛二兩 黃連四兩 黃芩二兩

右四味,以水六升,煮取三升,溫服一升,日三服。

他介紹了少陰病的總方,我說「總方」是什麼意思呢?

剛剛有講到說,少陰病的調性,以基礎來講是腎陽不夠,可是以結果來講會造成心陰不夠。這個方,它的路數,彷彿是在說一個人「腎陽虛、加上心陰虛在燒」的時 候要用什麼方;也就是這個方,想要一招包一路啦!

把少陰整個可能狀況都包在這個方子,當然在臨床上可能不會這麼好用;可是,我們要明白他講的這個道理:

他就說,「脈沉細而數」,沉細是少陰的脈;而「數」,跳得特別快,就是心陰虛了,在上火了,陰虛火旺了。

那這樣的情況呢,他的手足是「時厥時熱」,陽虛的手腳冷,陰虛的手心燙,加到一起,手腳就熱一陣冷一陣的──這其實都算是精簡版的「厥陰病」了哦。

「咽中痛,小便難」,這個人腎陽不夠,膀胱氣化很差,小便當然會難,是不是?

可是呢,這個人心陰已經虛了,亂燒一通,本來已經死掉的扁桃腺呢,燒得更厲害,所以扁桃腺爛得厲害、痛得厲害。

這個時候用什麼啊,附辛芩連湯。附子、細辛是貫通少陰經,把陽氣通上來的;但是,相對來講,它黃連放那麼多,那是在「退心火」的,所以這個方劑的意思在說 啊:這個人是因為心陰不足,所以火燒上來了。

以際做法上面來講的話,我們台灣人一般得少陰病,扁桃腺發炎,也不見得立刻就有心陰不足的狀態;如果是心陰不足,那個人會很煩很煩、心情很壞,晚上滾來滾 去睡不著覺的。

──如果沒有這個狀態的話啊,這個附辛芩連湯的黃連,就不用放到那麼多。你大概附子、細辛放夠,然後裡面加一點點黃芩,稍微清熱就好了。

或者就直接用麻黃附子細辛湯,摻一點點喉嚨消炎的銀翹散,這樣也行。

主要是通陽氣的藥要夠,這樣就可以了。

那我們之前講到「溫下法」的時候,提到過的大黃附子細辛湯,臨床上也有拿來搞這個病的:當一個人有熱的時候,還是要清那個熱,尤其是扁桃腺發炎又大便不通 的時候,要用大黃劑!但是補陽氣、通少陰經也很重要。附子要記得加,不要把人搞虛掉。

比如說范文甫的「家方」,就是從大黃附子細辛湯變出來的:

喉蛾方補充【范文甫家方:大黃附子細辛湯】(清末民初.范文甫):

舉凡乳蛾,其舌胎白,舌質微紅,及具其他寒包火徵象者,皆可用之:

生大黃9g 淡附子3g 細辛0.9g 玄明粉9g 薑半夏9g 生甘草3g

另用玉鑰匙(玄明粉5 硼砂5 朱砂0.6 冰片0.5 僵蠶0.5)吹喉中。若久潰而不易收歛,則吹以月白散(月石5 青黛3 煅石膏15 冰片0.9)可使早收早歛。

少陰病啊,是人越虛弱的時候,就會越會得。想來也是,像我的媽媽啊,我十年前剛學中醫的時候,我媽媽是一個「桂枝湯人」,什麼感冒都可以吃桂枝湯好,包括 喉嚨痛,真是奇葩。過了十年,我最近問我媽:「媽,妳最近感冒吃什麼藥最有效?」她說:「麻附辛最有效!」這就讓人感到十分之悲涼啊:看著自己父母的衰 老,身體一年不如一年……從桂枝湯退到麻附辛了。

我們來正式看少陰篇的第一條,卷之十一的第一條。

【桂11-1/宋280】

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

這條提綱,我覺得這些年來,讀來是越來越覺得有滋味、覺得很感動。

這個提綱,你如果去丟給一個剛剛開始學中醫的人看,可能會讓那個人「感覺不太舒服」,怎麼講呢?……因為少陰病的那句「但欲寐」,彷彿不能說是一種「症 狀」,而只能說是一種「心情」……

你說他是一直在昏睡、沉睡嗎?那也不一定。你說他很能睡得著嗎?也不一定。那麼,什麼叫但欲寐?簡單來說,就是這個人他「並不想從床上爬下來」。

或者是他「人茫茫的」,有點「失神失神」的調調。

少陰病的「但欲寐」,是一個非常「心情上的」感覺。這麼一個心情上的感覺,張仲景是發什麼神經,把它寫成一篇的提綱?

但是我覺得,他這麼寫,對於我們這些學習者來講,是非常地有幫助的。

為什麼?因為,比如說我自己好了,這幾年得少陰病的時候,都是常常是身體上沒什麼症狀,可是心情上先有症狀。

因為少陰病是一個心腎之病,那麼心腎受邪的時候,腎陽不足的時候,人就會志氣不足,人志氣不足的時候,就會就會「不想面對現實」。連我自己也是常常少陰病 得了五六天了、都開始發燒了,才「勉強發現」自己得了少陰病。

而且多半是發燒自己都沒有發現,因為少陰病的那個真武湯證,是「發燒自己也不覺得」。可能到了第四天,有個朋友來看我,才問我:「你臉怎麼紅紅的啊?」然 後一摸我額頭就說:「你在發燒耶!」然後我才知道自己原來得了真武湯證。真武湯證這種少陰病,就是這種調調,病人本人對於疾病的感覺是很笨的。所以,如果 你看到你的家人在發燒,而且是這樣調性的燒的時候,那往往是真武湯證。小孩在發燒,一摸頭是燙的、一摸脈是沉的,問那個小孩:「你覺得怎麼樣?你燒到快 39度了吔!」小孩說:「還好啊,有嗎?」當小孩的感覺是「我有燒這麼高嗎?」的時候,這樣大概真武湯就可以開下去了。真武湯證的特徵是「本人不覺得自己 在發燒」、「本人對於發燒的感覺很不敏銳」。

當一個人心陽受損的時候,這個人感知力跟表現力立刻下降,人馬上變鈍,所以對自己身體的感覺,會變得很薄弱。

我們得太陽病的時候,就馬上覺得「我不舒服」啦,對不對?自己會很有感覺。而得少陰病,這個人「感覺自己的意識能力」先變差了,整個人病就得鈍鈍的,所 以,得少陰病,大概頭兩天的感覺……我覺得,在床上一直不想下床的時候啊,就在想:「天啊!我昨天到底是做了什麼運動,難道是逛SOGO天母館的那一個鐘 頭把我累壞了嗎?為什麼我現在一點都不想動了呢?……」淨在想這些有的沒的。逛SOGO一個鐘頭怎麼會累壞?但你就覺得「為什麼我那麼累,一點都不想面對 這個世界?」。

這種「懶得面對這個世界」的狀況,你在用這條提綱去認出少陰病的時候,就是要在這種生活中很不經意小的地方去抓證:

比如說你平常是一個一定會刷完牙洗完臉才會去睡覺、或者是尿個尿才會去睡覺的人。可是你今天就覺得靠在床上好像不太想去刷牙:「那不然今天不刷算了。」雖 然是有點想尿尿:「不過還是不尿算了!」

你本來會做的事情,現在都不做了;本來要盡責的,現在都不盡責了;開始變得會擺爛了。這就是少陰病。剛開始的少陰病就是這種調調,它是先呈顯在個性上。

那麼,像我們中醫要嘲笑西醫,常常會說:「你感冒吃西藥,吃一吃就內陷成少陰病!」就是這個意思。吃了西藥以後,整個人變得鈍鈍的;說是病或是痛苦的感 覺,其實沒有像陽明病發高燒、或是像麻黃湯證那麼激烈的不舒適。但是,就感覺一個人只剩下半個人似的,整個人在靈魂的部分開始變稀薄化了,心力下降、意志 力下降──這樣子的感覺。

曾經有過一件事,從前我跟一個幫我打工的小朋友在出版社做事情的時候,那天晚上我們在出版社忙著忙著,忽然意識到自己有一個狀態,就是:我們已經做了好幾 個鐘頭的事情了,而且在這幾個鐘頭之間,因為不停地覺得渴,所以不停地在喝水。但我們突然發現:「怎麼喝了這麼多水,還一點尿意也沒有?」並不是尿不出 來,而是連想尿尿的感覺都沒有。於是就看著自己的肚子,開始看「有沒有腫起來」,開始覺得有點怕:「為什麼沒有尿意?」後來我就想到:「會不會是少陰 病?」然後我們兩個就吃了一點點科中的麻黃附子細辛湯。一吃之後,突然身體整個就放鬆了,然後就開始有尿了。

事後,我就跟我一個學弟(現在的郭秘書)通電話聊到這件事,郭秘書一聽就說:「我之前也得過你說的這種感冒喔,那次可慘了……」

為什麼慘?他在學校當研究生的時候,當研究生也是有很多事情要做的,像是幫老師弄研究資料或是做實驗的。他那時候中醫也沒怎麼學,得了少陰病也不曉得自己 是少陰病,結果每件事情都擺爛鬼混,最後指導教授要把他開除掉。

上班的時候就開始亂做、亂鬼混,他也不知道為什麼,就是提不起勁兒:「老師交待的事情,今就先不要理它。」本來遇到什麼事,人應該會認真積極地去處理的, 可是得了少陰病之後,就什麼都裝沒事、做事都「留一手」,什麼事都擺爛,不想花力氣去把生活上的一些事情擺平,然後生活就爛下去,問題堆了一堆,日子久了 就爆發出來了。少陰病病個十五二十天,差不多都會被開除。

所以今天很有多人,得了少陰病沒有醫好,結果這種東西就變成他的體質的一部分。很典型的,就是感冒醫壞變成憂鬱症的人,現在有不少這樣的case出來了:

當他的病邪就糾纏在少陰經,少陰經的能量變差了,他就一直處在一種「不想面對這個世界」的「沮喪狀態」,於是就散漫著散漫著過日子,當然天下沒有省油的 燈,他週遭的人也會愈來愈不給他臺階下,日子愈過愈不好過,最後就變憂鬱症了。

這個病,可以是從少陰病這條路掛過去,而慢慢形成憂鬱症的。如果是這樣,當然西醫是可以從血液中驗出這個那個的一大堆檢驗得出來的數據。但以我們中醫而 言,往往就是心腎陽衰的現象。如果你要說怎麼樣的人是少陰人,我想我們阿宅族多半都是少陰人厚?都是有「不喜歡面對現實」的這種調調,腎氣很虛、但是性慾 很大啊。

張仲景的提綱,就只淡淡地書寫了這樣一種心情……我覺得這個文筆是很神的!因為,要辨這個少陰病的證,「抓這個心情」真的是好重要的!

像你發現平常對你很積極的男朋友,忽然今天巧克力也不買了、花也不送了……那第一,是要看有沒有第三者嘛,對不對?那第二,就是要看他有沒有得少陰病啊。

這是我們臨床抓少陰病的一個方法。而如果把這句話稍微推擴一下,現在有一些人用中藥在治療嗜睡症的,有沒有用少陰藥的?有。像是麻附辛之類的還是會用的, 是不是有效?也有效。但也不是絕對用少陰藥,因為嗜睡症,我們在講少陽的時候,講到說「膽熱好眠」:少陽區塊的熱氣太多,人也是會嗜睡的。所以不一定絕對 是少陰。

所以當你遇到所謂嗜睡症的患者,甚至是那種剛開始的老年痴呆症,有可能是少陰病。老人家開始心腎之陽不旺的時候,人格開始變成退縮型人格,你跟他講話,他 會覺得好像「回答你也會累,我懶得回答你了」。當一個人的人格模式開始這樣退縮的時候,也可能是少陰病哦。因為人差不多年紀大到一個程度、也虛到一個程度 之後,感冒是很容易直中少陰的。

而直中少陰的第一個徵兆,又常常是呈現在心理上。這個疾病常常是先在能量的世界發生了狀況,然後才慢慢具象化到肉體。少陰病具象化到肉體,是心衰竭、腎衰 竭、肺積水,可是還沒有具象化到肉體之前,是這個人變得沒幹勁兒,靈魂、意識、意志先衰竭。

所以,同學要抓少陰病的話,甚至平常打字的時候不常打錯字的,今天莫名其妙打字錯字一大堆的,你要考慮一下是不是要吃點四逆湯再打哦,這是有關聯的。

【桂11-2/宋281】

少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐。

五六日,自利而渴者,屬少陰也。虛,故飲水自救。

若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛寒,不能制水,故令色白也。

十一之二條,他講到少陰病身體症狀的發展。少陰病在一開始的時候,其實那些症狀都不是很明顯,可是說是有一點曖昧的。你看他怎麼寫的:

他說,少陰病啊,一開始的時候是「欲吐不吐」,那我想一個人腎氣開始虛的時候,人的身體就會開始這裡那裡堆積水氣,也就是我們說的「水毒」這個東西。那它 壓到這裡、壓到那裡,那個人會開始有胃口不開、有點反胃的感覺。可是胃口不開、反胃的感覺,可以對應的湯證跟經證都很多,對不對?而且張仲景只寫「欲吐不 吐」,看得出那狀況是非常之不嚴重的,和真正以「嘔吐」為主證的那些湯的症狀比起來,簡直不值得一提。

只這件事情,你沒辦法斷定這個人是少陰病。

然後,因為腎水上不來,上焦越來越乾燥,那乾燥而發熱的時候,人就會心煩。可是,我們過去〈傷寒論〉教到現在,有「心煩」的症狀實在是太多了,對不對?所 以「心煩」能不能代表少陰病?又不能。

再說「但欲寐」,我們今天講少陰病,是在專心講一個人愛睡覺。可是之前〈太陽篇〉也講過,有些別的狀況,人也會嗜睡的,對不對?更何況少陰病的「但欲 寐」,症狀是可輕可重,不嚴重的時候,就只是「覺得人累累的、懶懶的、茫茫的」這種程度而已。那這樣子,光是嗜睡、身體重、心煩,甚至口渴,都不能夠百分 之百代表少陰。

所以,在這個階段,雖然有很多症狀出來了,可是在辨證上,卻是相當不容易辨證的。少陰病雖然是「陰證」,卻可以有「煩」、「渴」等等看起來不像陰證的症 狀。

然後又過了五六天,他說「自利而渴者,屬少陰也」。先前這些症狀,到後來會慢慢慢慢歸併,因為身體裡面的水毒越堆越多,多到有不夠地方放了,他就會有點兒 腹瀉,肚子隱隱作痛的拉肚子。而水氣轉不上來,人口渴。這樣子,病邪就已經比較完整地歸併到人的水循環、水代謝的系統上,也就是比較歸併到「物質肉身的」 少陰了。

他說這個人是「虛,故飲水自救」,不是「實熱」,而是因為他陽氣虛了,水轉不上來了,上焦得不到水,於是一直很難過,因為口渴而想要喝水。

但是,直到這個時點,你都不能夠說這個人是絕對的少陰病,因為,太陰病,有沒有自利口渴的,也有啊,對不對?剛剛才教了一條不是?太陽病有沒有?也有啊, 五苓散證、葛芩連證都會這樣。

──所以講到這裡,也還不能確定是少陰病。你要確定他是少陰病,你必須要確認這個人的「下焦是寒的」。加上「下焦虛寒」,才能拿來確認少陰病。

那麼,下焦寒的辨證點是什麼呢?

他後面講說是「小便色白」,也就是,當你有這些這些症狀,你在懷疑你自己是不是少陰病的時候,你要看一下自己的尿。

當然,這個「小便色白」在臨床上有兩種可能。首先,下焦寒的人,他的尿是不帶黃色的,也就是那個尿看起來是完全透明亮晶晶的,或是微微有點灰綠的光芒,但 是不帶黃色。這種偏透明、偏綠、但不帶黃色的尿,代表他下焦是寒的。因為如果我們下焦有熱的話,多多少少尿都會帶一點點黃的,今年大家都濕熱了半年,同學 自己尿尿也看得到。因此,你要確認他小便一點黃色都沒有,才能確定他是下焦寒。

而少陰病如果比較病到腎臟的話,也常常尿會帶一點白茫茫的質感,就你尿的時候覺得「這尿怎麼是白白濁濁的?」,這樣的也有。

這兩種,都可以證明是少陰病。小便白的人,是因為「下焦虛寒,不能制水」。制水,以今天醫學的角度來講,就是腎臟功能的問題了,這會讓尿變白。

這樣一條寫在這裡,你會知道:這個少陰病的病人,他可能是一個下焦是虛寒的,但上焦是燥熱的狀態。而這個時候,你可以開什麼湯呢?如果小便是白茫茫的,補 強腎功能是第一優先。這時候就開真武湯嘛,這樣水轉上來,火也會退啊。麻黃劑發完汗之後,往往之後兩三天尿都不太順、白茫茫的。這時候也是用真武湯收工, 〈太陽篇〉也上過啦。

另外也有人說,這種上熱下寒的少陰病,理論上是用白通湯。真武湯這帖藥不熱,它只是補強腎的運化的功能。可是白通湯,「乾薑、附子、蔥白」這樣的結構是熱 的,當它結構是熱的時候,有的時候上熱下寒的體質,白通湯一吃,會「格拒」,那格拒怎麼辦?加豬膽汁囉,這方劑之後會教到,沒關係的,知道一下就好。

夾陰傷寒的桂枝加附子湯證

下一個十一之三條,比較是講一個「太陽病內陷到少陰」的狀態:

【桂11-3/宋282】

病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也。此屬少陰,法當咽痛而復吐利。

他說病人脈陰陽俱緊,就是整個脈繃成一片。陰陽俱緊的脈,基本上我們會說他是麻黃湯的脈,就這個人受了寒了脈繃起來,通常這個陰陽俱緊,就是講浮脈了,寸 關尺浮而緊的脈。可是,反而這個人,是滴滴答答身上在出汗的。

那我們說,脈浮而緊、無汗、怕冷,用麻黃湯;脈浮而緩、有汗、怕被風吹到,用桂枝湯。那麼脈浮而緊、怕冷、又冒汗,用什麼?桂枝加附子湯嘛。以脈證來講, 是〈太陽篇〉桂枝加附子湯證:

【桂6-21/宋20】

太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

之前我們是從太陽病發汗亡陽的角度在看它,而現在則是以〈少陰篇〉的立場來看:這個脈證,就代表這個人陽氣不夠,他這個太陽病,已經內陷到少陰去了。

後代中醫做歸納的時候,就說這個東西是「太少兩感」,本來是太陽病,但是他少陰也有病了。我們講說太陽表牽連著少陰裡的脈證,「太少兩感」另外還有一路 藥,是麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯,但是「麻黃.附子.細辛」的那種結構,他那個病,是沿著一條少陰經牽連進來的;那是少陰經的「經病」。

而桂枝加附子湯這個脈證呢,是「太陽區塊是少陰區塊的樓上,直接樓板踩塌了整塊陷下來的」,這樣子一大片陷下來的,是用桂枝加附子湯。

反正主證框不一樣,病機的差異,也不必太去傷腦筋多想。

桂林本中,還有一個「太少兩感」的方:

【桂3-25/宋無】

若兩感於寒者,一日太陽受之,即與少陰俱病,則頭痛,口乾,煩滿而渴,脈時浮時沉,時數時細,大青龍湯加附子湯主之。

不過大青龍加附子湯是無汗的,整個人像被什麼東西束住一樣,脈證也不同。

桂枝加附子湯這個條文,也有人說這是「夾陰傷寒」──當然,典型的夾陰傷寒,有時候症狀會更多一點;手指頭、臉色發青啦,人痛得要命,像是被打一樣。

得到桂枝加附子湯證這種太少兩感的人,不一定會到那麼嚴重,但有時候,四肢糾起來、僵硬啊、極度痠痛的那種狀況,是會出現的。

那麼,這一條,有什麼要緊的呢?

如果以張仲景本身的講法,只是在說:這是因為太陽區塊的陽氣不夠,直接就垮到少陰來。所以不久以後他會少陰經受邪。少陰經不通了,扁桃腺得不到生命能,就 會開始爛掉,會咽痛。然後少陰腎臟受邪,水毒排不掉,身體裡面都是水,開始拉、開始吐。張仲景是在說明「之後就會掉到少陰了」,在講這個病的傳化和轉歸的 方式。

但是,以我們今天的臨床來講,這個症狀很要緊,是因為小兒麻痺會經過這個症狀。就是張仲景說的傳到少陰之前,前面那一連串症狀往往是小兒麻痺。小兒麻痺常 常就是這種「夾陰傷寒」的症狀,會出一身汗,但是脈是浮緊的,人是怕冷的,好像麻黃湯證。那麼,在這個症狀出現時,你就用桂枝加附子湯把它截下來。那這個 人,一輩子都不必知道他得過小兒麻痺,以為只是感冒、結果醫好了。

所以要小心一點,它的轉歸不一定完全是往少陰病發展,他也可能就在這個地方亡陽又腎陰不足、傷了神經,到後來就四肢痿縮掉了。

〔整理者:郭秘書〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程16

陽 明篇筆記吳茱萸湯與吳茱萸(三)

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』第十期第六、七堂〕

降壓

吳茱萸降濁氣跟痰飲,我想在臨床上面比較可以帶到的病,是「腦水腫」,如果一個人的病症是腦水腫的話,那個方子裡面有吳茱萸的話會有效非常多,當然還可以 加別的藥,比如說穿山甲,或是治暈眩的天麻、勾藤……或是降水的像生半夏、蚯蚓乾都可以加,降腦壓的代赭石要同用也可以;但是,有吳茱萸,這個效果會更 好。

這樣的藥物搭配,尤其對小孩的腦水腫,特別有效。

從這個角度來看,青光眼、眼壓高的時候,用到吳茱萸的機會也是非常多的,降眼壓很快的結構,比方說附子理中湯,加單味的吳茱萸;或者把附子理中湯換成苓桂 朮甘湯加車前子也可以。路數沒有什麼一定,但是有了這味藥,就好用。

一般我們今天說的結膜炎、角膜炎,我們一般都是用菊花等散風散熱的藥為主。可是今天放眼望去,好多得結膜炎、角膜炎的,都是吳茱萸證!肝太寒了,所以肝裡 的陽氣被逼得上逆到眼睛了。當然現在外面會說是「病毒感染」對不對?但實際上,體質造成的還是很多,要把這個肝陰破掉,陽氣才能收回來,所以眼睛的病用吳 茱萸也是有的。

我有一個學姊,來上中醫基礎班的時候,眼睛得這個病,她記得「肝開竅於目」這個理論,於是就吃加味逍遙散退肝火,結果愈吃愈嚴重;我搭她手一把脈,肝脈死 沈死沈,請她改吃吳茱萸湯,一吃就好了。眼晴發炎,有麻杏甘石證的,有葛根證的,有痰飲病的……一個方子一個方子學過來的時候,如果大家辨證點都有記起 來,臨床上就不會覺得很頭大;但你如果想靠一什麼專病專方來治,恐怕沒有辦法全包。

吳茱萸的危險性

吳茱萸這味藥,在古時候的藥書裡講它的「炮製」,都是很費工的:要用水一遍一遍地煮、然後再泡醋,一直到它的味道已經洗得很淡了,才敢拿到藥行去賣。

因為它的炮製,工程是可長可短,所以我們今天在藥行買到的吳茱萸,很難確定它炮製到什麼程度:它的藥性是比較接近生吳茱萸?還是藥性已經比生吳茱萸溫和十 幾二十倍了?

所以各位如果要用吳茱萸的話,我的建議是,最好找一家藥行的吳茱萸,然後記住那個味道,試出藥效最佳的用量。以後差不多就用那個等級的吳茱萸,如果你藥行 換來換去的話,有時候用這個藥,會出事。因為它是破陰效果最強的幾味藥之一,相對來講,它有危險性。

如果是「不對證」的時候,而又用「生」吳茱萸,差不多用到3錢,就有人肝臟、脾臟都破裂、溶掉了,它破陰的效果有這麼強的。

我目前為止是用生元的,還蠻喜歡的,因為炮得也不毒了,但辣味、藥性都還在。

……我跟陳助教在生活裡是常被人家嘲笑的,有朋友會說:「某某藥行的藥比生元便宜啊,而且品質也好啊!」其實我說生元,只是因為我只熟這一家,並不是外面 沒有好藥材。所以,如果你要嘲笑我孤陋寡聞的話,不如直接告訴我哪裡有好東西,我會開開心心地去買的。我只是因為跟他們交情比較好、從小玩大的,混得比較 熟,買得多了,對品質就比較熟,倒沒有要特別說他的藥材一定比每一個別家都好。

雖然吳茱萸用錯了會破肝、脾,但一般來講在症狀對的時候,吳茱萸是非常恢復肝功能的藥,可能是因為現在人的體質,肝如果不好多數時候都跟肝陰實有關,因此 用吳茱萸的機會就變得比較多了。

  我自己用吳茱萸,到今天也不敢用到當歸四逆加萸薑附湯的「二升」,張仲景的劑量,一升,一飯碗的吳茱萸,重量有到現在的二兩半以上。

我目前自己用吳茱萸一次的極限是一天二兩半,再往上我也不敢,不過可能是因為體質還算合,副作用也幾乎沒有。不過喝吳萸湯,有時頭痛會先更劇烈一下下,然 後才開始好轉;通常會感覺得出「有東西從頭上被拉下來了」的感覺。

我姪女就說:「以前吃補藥,都多多少少覺得『補不太進去』,像是吃安慰劑;可是,吃過吳茱萸湯之後,就會感覺得出『補進去了耶!身體變好了耶!』這件 事。」破陰實的吳萸啦、生附啦、蟲類藥啦、牡蠣殼啦……用在虛勞體質的人,有時是一種必要的前置步驟。

一般而言,一天八錢的話,其實對很多同業來說,已經算很多了。

經方的研究者之中,對吳茱萸使用的劑量,的確有一個小小的爭論:

「到底是一次用多好?還是少量慢慢用好?」

為什麼有這個爭論呢?因為吳茱萸這味藥,吃了是會把人燒乾的。吃得口乾舌燥、爛眼睛、流眼屎、腸子發乾、氣散氣虛……都會有的。

因為有上面提到的副作用,所以有些人會認為:吃這個藥,只要你對證,還不如一次就30克開下去,馬上把他醫好以後就不要再用了。拖著拖著這樣慢慢燒,人家 也是難過──有這樣的看法。

但我想,可能以後吧。如果我們開藥能開得再更精確一點,可能到時候吳茱萸會比較敢用。現在是先確定「對證」的,在一個比較安全的範圍裡使用它,以這樣作為 一個開始的話,這味藥還不會太難用。

如果吃了會眼睛乾的話,可以再加一些藥反佐就好了,不過我話還是要說清楚,要.對.證,不要沒有吳茱萸證還一直吃,因為這個藥的燥熱之氣一直沖著,如果這 個人沒有陰實體質的話,他的元氣都會被散掉的。

不過,話說回來,雖說它是一味很燥很燥的藥,現在吃了吳茱萸之後,大便通了的人反而比較多。因為腸子裡都是濕冷的東西,腸子都不會動了,吃了吳茱萸反而腸 子會動,體質不一樣。

這個在〈陽明篇〉(宋本在《金匱要略》)也有條文:

【桂9-97/金匱.腹滿1,未出方】

趺陽脈微而弦,法當腹滿,若不滿者,必大便難,兩胠疼痛,此為虛寒,當溫之,宜吳茱萸湯。

胃脈又弱又沈弦的,便秘的患者,把個脈就分得出來了。如果中醫要證明「肝主疏泄」這句話,這一條倒是一個臨床佐證。

由陰實而陰虛的胃腸病

我們說吳茱萸是一個治療陰實的藥,我們一直講「陰實」、「陰實」,有時候看到一些看起來像是陰虛的病,大家可能會想「這是不是能用吳茱萸?」,但是這個東 西在今天也要重新洗牌了。

比如說有一種胃炎,稱為萎縮性胃炎,胃在萎縮,誰也曉得是陰虛對不對?通常我們看到萎縮性胃炎,都是用炙甘草湯、麥門冬湯……以養胃陰為主。

可是,其實,今天的萎縮性胃炎,有很需要用到吳茱萸的地方。怎麼講呢?

這個萎縮性胃炎,在中醫的臨床上,近年來大家認為它的起因多半是「消化軸瘀血」。消化軸會瘀血,多半是寒。所以一開始這個人是吳茱萸證,然後變成消化軸瘀 血,這個胃才跟著變成處在「大黃蟅蟲丸證」的胃,然後就萎縮掉了。

這樣子的情況,你再加滋陰藥去灌溉它也沒有用,要用吳茱萸湯或者吳茱萸這味藥,加上破消化軸瘀血的,我們在教大黃蟅蟲丸的時候教了不少啊:什麼五靈脂加人 參……等等,把消化軸瘀血化掉,然後這個萎縮性胃炎才會恢復。

那你說:「我怎麼知道他的萎縮性胃炎是因為寒還是熱性的?因為標準版的萎縮性胃炎是熱而陰虛啊!」這很簡單,吃了冷的、或天冷的時候,比較會發作的:西醫 跟你講萎縮性胃炎,病人卻跟你說他不能喝冰的,這樣就好了。

所以有人胃癌之前先是胃陰虛的症,讓人覺得疑惑:癌病不是「陰實」嗎?怎麼陰虛也會生癌?這個部分的轉法曉得一下,就沒什麼疑惑了。

另外就是,心下痞,我們一般心下痞是以熱症為主,用瀉心湯的機會多,但,有沒有寒的?有。所以這也有用到吳茱萸湯的時候,你只要把吳茱萸湯證相關的條文所 描述的症狀想得再輕微一點,有點想吐、有點覺得胃悶悶的、頭脹脹的……那個時候常常會掛到吳茱萸湯。

當然性器官的病,用到吳茱萸湯的時候是很多的。

還有很多腸胃道不通,都是濕氣、寒氣,才令腸胃道動不了。

乃至於有些這樣體質的人,得了陽明病大承氣湯證,燥屎都已經摸得到塊了,他吃了大承氣湯,燥屎就是不下來、不動,這種時候,大承氣湯要加吳茱萸,這樣它才 動得了。

比這個還要更嚴重的,才用到巴豆劑的熱下法。

外治方

因為吳茱萸它是一味這麼熱的藥,所以它還有幾個延伸的用途:

比如說,吳茱萸可以拿來做藥膏。

做藥膏的方法,是拿一份的吳茱萸打成細粉,加上重量或容量上是吳茱萸的十倍的凡士林,把凡士林加熱到滾燙滾燙、變液體了以後,把吳茱萸放下去攪,渣濾不濾 都沒關係,攪勻了放冷以後,就是「吳茱萸膏」,這個治什麼?

治各種濕濕、爛爛、會流水的瘡,陳助教聽到,就說:「香港腳!」對,這有希望。因為民間有一些香港腳偏方,比如說「光腳在太陽曬得很燙的沙地上走一圈,香 港腳就會好」,你就知道這個病其實可能是陰濁之氣造成的。當然還有其他的病根,我就聽過香港腳的病根是那個人「很愛動怒、性子急」。

這一類濕濕、爛爛、皮膚會癢的病,吳茱萸膏就好用了。

另外,吳茱萸它這麼熱,我們說有一些藥,做的是「引火歸源」這件事。吳茱萸粉調醋糊在腳底板,那是把熱引下來的常用方法。

如果是平常要吃三黃錠的那種熱性的流鼻血、熱性的血壓高(其實血壓高還不見得虛要分熱性、寒性),都可以拉得下來。

還有就是,嘴巴破、喉嚨痛,如果你扁桃腺爛掉了、喉嚨痛,剛好你少陰、溫病都不太會搞的話,那就吳茱萸塗腳底板,引火歸源,這個熱拉下來以後,你的喉嚨也 會不痛很多。

吳茱萸除了拿來貼腳底板之外,還有一個地方好貼,拿差不多一、二錢的吳茱萸粉,拿一調羹左右的黃酒、紹興酒,調成糊糊的,貼在肚臍,神闕灸,一天換一次。

一整天的時間都有熱藥放在神闕上面的話,能夠治療的東西就蠻多的囉。

比如說一個寒性體質容易嘔吐的人、小孩子肚臍受了風而肚子痛、受了涼的下利、一般的胃痛(因為我們今天台灣人的胃痛也是冷得多、熱得少),它能夠打通這些 地方。

吳茱萸貼在肚臍上,是「某種病」的特效藥。那就是西醫說的「麻痺性的腸梗阻」,腸子梗住了不通,用吳茱萸貼在肚臍上面的話,差不多40分鐘就會通了,效果 上算是蠻好的。

其實,叫做「麻痺性」,可能你會問我:「西醫說的麻痺性叫什麼?」、「我們家躺著一個腸梗阻的病人,我怎麼知道他是不是『麻痺性』?」

我是這樣想:先不說吳茱萸這味藥,我們如果講吳茱萸湯的話,吳茱萸湯治療的很多主證,如果你去西醫那邊驗的話,他給你的病名前面常常會加幾個字,比如說 「神經性的」什麼什麼。為什麼叫「神經性」的?非常可能是因為他們驗來驗去「也不知道為什麼會這樣」。吳茱萸湯在治療的這整個體質,是西醫看不到的領域, 不知道這個體質的來龍去脈的時候,他只能告訴你因為你的腸子的神經有問題,所以它現在忽然停機了。

如果你要說經方的臨床,那就還是抓主證嘛,有的腸梗阻是承氣證、有的是大柴證、有的是吳萸證……從前教過的主證群,回頭翻翻書就是了。如果是貼臍法,本身 危險性就不很高,你不要給我貼到大承氣湯證的人身上去就好了。

神經性幽門梗阻、神經性嘔吐、神經性腸梗阻、甚至還有神經官能症,神經官能症也是肝陰實啊,鬱悶到極點開始有幻覺,這也算。所以西醫叫做「神經性」的消化 軸疾病,吳茱萸湯就特別有效。

貼神闕,如果是男生的話,就開心啦!什麼陽萎、早洩都超級有效,貼在神闕它就從肚臍鑽進去,直接去通肝經,力道很強的。

至於說癲癇病的人,這也是痰飲上逆對不對?貼肚臍、貼神闕,他的痰飲也會被降下去,癲癇就會不容易發作。當然,小孩子的流口水、拉肚子,也都相當好用,所 以如果家裡面你覺得小孩是體質比較偏寒的,加上他的病他自己也說不清楚,開藥開起來覺得很難開的話,可以捏一小坨吳茱萸給他貼貼看,說不定過一段日子,這 些怪病也就少一些。

副辨證點

這是我們對於這個藥物的一些認識,我想在今天這個時代,用到它的機會也是很多的。《傷寒論》裡關於吳茱萸湯的這幾條條文,都是好「經典」的,希望大家回去 之後能夠複習一下,熟悉這些症狀的排列組合,我想這是非常非常要緊的。

【桂8-2/宋無】

何謂臟結?師曰:臟結者,五臟各具,寒熱攸分,宜求血分,雖有氣結,皆血為之。假令肝臟結,則兩脇痛而嘔,脈沉弦而結者,宜吳茱萸湯。

【桂9-67/宋242】

食穀欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也,小半夏湯主之。

【桂11-30/宋308】

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

【桂11-100/金匱.嘔吐8】

嘔而胸滿者,吳茱萸湯主之。

【桂11-101/金匱.嘔吐9】

乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。

頭頂痛我們知道是厥陰頭痛,腦子裡面的頭痛我們也說是厥陰頭痛,症狀上來講的話,覺得頭昏、頭脹、嘔吐、嘔酸水……這樣來講,開吳茱萸湯的效果就會非常 好;如果沒有很合的話,可能會沒效。

那麼,寒症來講的話,剛剛講到萎縮性胃炎、寒症的胃潰瘍、十二指腸潰瘍,胃陰實的胃下垂,這些吳茱萸湯都會有用的。

高血壓的昏,當然脈是跳得比較弦而遲,是一個比較冷、比較陰的脈。不要繃得很有力的你也用吳茱萸,那可能就有點偏掉。

暈眩的話,之前我們也有講,現在很多暈眩的病,其實是假少陽、真厥陰。

消化軸的病的話,只要西醫講到的是「神經性」的什麼什麼的話,先看有沒有少陽病(少陽也可以是神經性,例如腸躁症);若是少陽都排除了,用我們這次講的方 法,也都是很好用的。

如果要說腹證的話,吳茱萸湯證的人,比較標準的腹證是胃這個地方比較發冷一點;有些人是敲他的胃的時候會聽到水聲,手腳偏冷。

脈的話是偏沈、偏遲。你說會不會弦呢?其實很難說,因為如果這個人是濕氣太重的體質的話,反而肝脈就不弦了。

說來後代的很多方劑,都是吳茱萸湯這個方變化出來的,吳茱萸湯對於現代人的胃酸上逆,是很有治療效果的,當然有時候我們可能會想「胃酸上逆,西醫也有制酸 劑可以吃啊?」

可是我會覺得,胃酸上逆,還是吳茱萸湯好用,怎麼講呢?雖然以療效來講,它是一個「超級制酸劑」,可是以結果來講,它又會讓這個病人「很有胃口吃飯」,它 沒有制酸劑會讓人的胃變得不夠有力量的這個問題。以這一點來講的話,吳茱萸湯是非常好用的。

我們說吳茱萸湯的這些推廣作用,雖然我們說它是從肝開始作用的,可是它的這些嘔吐、痰飲,其實就差不多整個消化軸它都管了對不對?將來我們在少陰病看到吳 茱萸湯的條文,卷十一之30條「少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。」

我之前好像開玩笑一樣講「感冒的時候吃腎氣丸就可以製造這個少陰病了」對不對?實際上它可以包括到很多別的東西,可以是生死關頭唯一能救人一命的一帖方 子。

比方說「手足逆冷、煩躁欲死」的少陰病,臨床上是什麼時候見到?尿毒症、腎衰竭!症狀合的時候,吳茱萸湯可以把那些毒一下子都清下去,它是可以治療到那麼 嚴重的腎病的!這個方、這個條文,並不是那麼地輕描淡寫的,它的力道是很了不得的。

吳茱萸湯因為關係到痰飲比較多,所以它的脈,有時候也會有滑脈,可是,我想張仲景在講吳茱萸湯的時候,除了「臟結」跟卷九之97條之外,脈並沒有講得很 多,我想脈沒有講得很多也是對的,因為吳茱萸湯不見得是什麼脈,抓症比較容易。

這樣講了這麼多,主要的功夫還是在這些主證的排列組合,臨床上可能還是會有失手的機會,比如說頭痛用吳茱萸,結果發現沒什麼效;或者是煩躁用吳茱萸,結果 沒有什麼效,它有辨證上的難度,但是無論如何,我們對於這個很重要的方劑要好好地做一個正面的認識。

吳茱萸湯與小半夏湯

【桂9-67/宋242】

食穀欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也,小半夏湯主之。

在卷九之67的條文後面,有一個「得湯反劇者,屬上焦也。」吳茱萸湯的這個方劑結構,它是吳、人、薑、棗,有人參、生薑、大棗,這個方劑也是經方裡頭一個 很典型的薑、棗的作用不關係到營、衛的一個方;我們說棗入營、薑出衛,這個效能基本上是在有甘草的狀態下才會這樣運作的,所以這個方裡,生薑做生薑的事, 大棗做大棗的事。

生薑放到六兩,我們在今天如果用吳茱萸湯治嘔吐的話,通常生薑都要放得比吳茱萸重,因為降逆止嘔,還是生薑好用,如果你分不清楚這個人是吳茱萸湯證還是小 半夏湯證的話,吳茱萸湯加半夏也沒什麼不可以,吳茱萸湯加半夏是打頭痛常用的一個結構,因為加了之後,上面的痰清得還快一點,所以是可以合用的。

你想,吳茱萸是這麼燥的藥,所以用人參跟大棗來顧護脾胃之陰、津液,這是有道理的。

生薑用這麼重,把水毒逼開,跟吳茱萸協同作用的效果也是很好的。

如果吳茱萸湯吃到後來人會發燥的話,香港的譚述渠用什麼來救?用真武湯。用真武湯把水轉上來,因為真武湯證跟吳茱萸湯證往往都是同一個人的體質,真武湯可 以把水升上來,用來處理吳茱萸湯的副作用。

我們有學中醫,常常一開始學的時候,會以為附子是很燥熱的藥,可是其實大家吃附子劑到今天也有一些經驗了,附子不配乾薑,其實沒有多熱的;但是相反地,吳 茱萸很燥熱,附子反而可以救到吳茱萸造成的「燥」而消掉那個「熱」,所以這個也稍微知道一下。

得湯反劇者,屬上焦也。吳茱萸湯裡頭……吳茱萸湯入了胃裡頭,吳茱萸往下面推對不對?生薑是沒什麼方向性的,往上也推、往下也推,但吳茱萸主要是中軸往下 扯,如果這個人的痰飲,是比較飄浮在上段的地方的話,吳茱萸湯就打不到,不但打不到,生薑用得那麼多,反而它會激惹到這些痰飲,讓這個人吐得更厲害。

這個地方,宋本只寫到「得湯反劇者,屬上焦。」它沒有寫到用小半夏湯,所以研究宋本的學者,有不少人對這一條有不信任的感覺。這是因為「難道張仲景是要我 們故意去開錯藥、用吳茱萸湯探一探路嗎?」可能會有這種懷疑,覺得難道沒有直接辨認出痰飲在上焦的方法嗎?

或者有人會刻意去替張仲景圓這個話,說「他其實是要讓我們知道,還有別的痰飲……」之類的,但是,我個人的經驗是覺得,有的時候的確用吳茱萸湯探個路,比 較簡單,雖然,這並不是一個很高明的作法。

比較完善的做法是連同小半夏湯的辨證點一起看,看它們兩個之間有哪些副證可以構成辨證點上的差異,這個是比較完善的做法。

我自己的經驗是,有一次我吐,吃吳茱萸湯以後更吐,然後就吃小半夏湯好了。那個時候我的吐,是痰飲裡的「溢飲」:手腳吹了風,然後覺得手腳裡頭這痛那痛 的,這個在張仲景的書裡是大、小青龍湯在管的,散在四肢的痰飲。這些痰飲,我三四天沒理它,然後它開始往裡面凝聚過來了。這個從四肢流回來的痰飲,它的確 是在比較「上段」的這個地方覆蓋在這裡,不是胸痺,是痰飲。它在消化軸比較上面的地方,那個時候我因為想吐而吃吳茱萸湯,結果更吐!再吃小半夏湯,就好了 ──這樣的一個經驗,我想張仲景說的「屬上焦」也是真實存在的,雖然我也不知道它到底是懸浮在什麼地方,但的確吳茱萸湯就是打不到。

因為我自己有這個經驗,所以這一條我讀起來覺得蠻親切的,並不會覺得很不能理解、或很不能接受。

〔小布整理〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程15


陽 明篇筆記吳茱萸湯與吳茱萸(一)

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』第十期第六、七堂〕

  《桂林古本傷寒雜病論》:

食穀欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也,小半夏湯主之。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升 人參三兩 生薑六兩(切) 大棗十二枚(劈)

右四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。

  食穀欲嘔。很多「吐」的症狀,是有事沒事都亂吐的,像小柴胡湯證的話,不吃飯也會吐。可是吳茱萸湯的症狀是「平常沒事,但吃了飯,就要吐」。所以,這 裡的食穀欲嘔它本身就是一個辨證點,可以跟很多其他的吐區分開,「吃了飯才吐」,這是一個特徵。

  屬陽明也。這個屬陽明也,歷代的很多注家都有意見:「吳茱萸湯是厥陰的藥,怎麼會是屬陽明?」我覺得我們不需要這麼苛求。張仲景他〈陽明篇〉寫到這麼 多次「陽明」,「陽明」常常在張仲景的語感,就是表示「消化軸」──這個病是在消化系統的病──我們這樣想就好了。

  吳茱萸這味藥,我們先講最大概的部分:

吳茱萸,基本上它的藥性是辛熱的,歸經是歸在厥陰肝經,這個藥它是走肝經的。男人的疝氣或是女人的子宮發炎──男人的疝氣先不講──女人的子宮發炎,屬於 陰症的很多,這時候吳茱萸就是一個會用到的藥,它可以通這整條的足厥陰肝經。它的藥性是辛熱的,在我們現在說的所謂「破陰實」的藥物裡,吳茱萸破陰實的效 力是非常具代表性的。像附子,還分心在補陽氣,吳茱萸它是「只專心在破陰實上」,效果是非常頂級的。

我們今天放眼望去,陰實的人非常多,所以吳茱萸簡直可以說是現代人的好朋友。我覺得對很多現在的婦女而言,婦女之寶已經不是四物湯了,只要你會用,婦女之 寶是吳茱萸啊!好多婦女病在今天都牽涉到吳茱萸了。古時候不是這樣的;今天的人很陰實。

吳茱萸vs.附子

附子這個東西,如果單純去煮湯的話,它吃起來就像洋芋一樣,沒什麼味道的。可是吳茱萸的味道就是又嗆又辣的,有的人也說它有一股「臊」味,喜歡的人說是咖 啡味,不喜歡的人說它是臊臭、有一股苦臭味。然後它又辛辣辛辣的,它的這個辛辣味,我們說本身就是容平氣的調性;而它的樹,據說樹皮不是褐色的,而是綠色 的;吳茱萸又長在它的樹梢頭。綠色的一棵樹、長在樹梢頭的果實,臊味又重……大概這樣可以確定它是鑽到肝經去的了。入肝經的容平之氣,就可以打掉肝經裡頭 的一些不好的東西。

當然,它的作用點不是只在肝,以肝臟為中心軸的整個消化系統它都還可以治得到;用在少陰病,也治得到腎功能衰竭。

吳茱萸這個藥的「特質」是什麼?我們中國人,九九重陽要登高對不對?登高的時候要把吳茱萸插在地上或佩在身上。這個東西實在是好,古時候的神仙故事說,有 個神仙叫費長房,有一天跟他徒兒說:「你們家快要大禍臨頭,你們在九月九號那天要趕快從家裡逃走、到山上去,然後,身上綁吳茱萸、登高喝菊花酒。」這個徒 兒照做了,當天回到家裡一看,唉唷!果然家裡的什麼豬、狗、牛都死光了……就是瘟疫來了,他們在山上用吳茱萸把它擋下來了。

這個故事其實是有「相當正確」的「象徵符號」意義的,怎麼講啊?吳茱萸這個藥,最厲害的就是「破陰濁之邪」,或者要說「袪濕濁之痰」也可以。而且它的走 勢,是從上往下壓的。

陰氣、陰濁的濕痰這種東西,本來照道理說是會往下掉的。可是,有時候這些東西也很厲害,它會沿著身體往上爬,它在身上爬著爬著,當這些陰邪,包住、纏住你 的陽氣的時候,就會出現吳茱萸湯證。

陰濁之邪這樣爬上來的時候,如果我們用吳茱萸這味藥,一吃下去,它就立刻把這些東西跟身體分開、然後往下打掉,是很強的一味藥;同時又可以順便通肝經。

但「通肝經」這個效果,我不要特別去強調它,因為吳茱萸不是補藥,它是破陰藥、專心破陰的破陰藥,所以吳茱萸的副作用,例如吃了之後眼睛發乾、人燥燥 的……這是常有的,我們接下來會講到。但,即使有這些副作用,它的藥性還是真的太好了。

附子會比較走氣,吳茱萸因為它味道重,所以作用在陰的部分就特別多。

吳茱萸湯的辨證:不是熱也會煩

你如果要以用藥的路數,來看吳茱萸通肝經這件事的話,你說一個人有頭頂痛,這是厥陰頭痛對不對?用烏梅丸、吳茱萸湯、當歸四逆湯,這些都是厥陰藥,用了都 可能有效,你說「那這時候到底要用什麼?」看症。如果你是頭頂痛又胃酸上逆,這是吳茱萸湯;頭頂痛又「肚子很餓,可是飯到面前又覺得不那麼想吃了」,這是 烏梅丸;頭頂痛又手指冰冷、脈弱到快要把不出來,這是當歸四逆湯。這些都是入厥陰的藥方,使用上我們抓主證就可以了。

吳茱萸湯證的主要結構,是「濁陰上逆」這件事情,濕冷濕冷的東西在中焦這裡,從肝堆著堆著,堆到脾胃去,這個濕濁之氣在這裡盤踞著之後,陽明病的這個消化 軸會出問題。

可能就是因為這些濕冷的東西堆積在這個地方,你不吃的時候,陰邪它平常不作亂──陽邪很會到處跑,陰邪不太會──所你不吃的時候它不作怪,一吃東西了,身 體要消化這些東西,陽氣就動了,當陽氣要動的時候就不行了,陽氣被這些濁陰之氣綁住、壓住,動不了,所以就只好把食物吐掉了。

吳茱萸湯的這種特徵,通肝經這個就不用講了,比方說我們桂林本講到「肝臟結」的時候說的兩脇痛、脈沉而結,肝臟的脈已經沉下、去而且糾成一坨,這個用吳茱 萸湯沒問題。腋下痛、大便難,這個是我們之後會教到的條文,也不太有問題。

我要說的是,桂林古本卷十一裡面有一條講的是少陰病的吳茱萸湯證,它是什麼主證?嘔吐、拉肚子、手腳冰冷而煩躁欲死,「一個人煩到不行」,吳茱萸湯證的這 個特徵,實在是很好用!一個人熱盛會煩,這個我們都知道對不對?可是你不要忘記,一個人的陽氣被陰邪所糾纏的時候,更會煩!所以前面有學喝了桂枝湯「反煩 不解者」要刺風池、風府對不對?這是陽氣無能擺脫陰氣的糾纏,這個時候更加會煩。辨證點方面,少陰病的那個吐、利或者手腳冷都還沒那麼重要,最重要的是煩 躁欲死。

但,病人可不會直接跟你說「我煩躁欲死」哦,他會說「我痛苦得要命!」、「我覺得我快不行了!」,你也可能是看到病人在床上翻滾掙扎、坐立不安,這些都要 認得出來。

如果一個少陰病的病人的主證之中同時有「手腳冰冷」加「煩躁」,你不必管他有沒有吐、利、頭痛、有沒有大汗,吳茱萸湯開下去,幾乎都會對。如果不是感冒, 而是雜病的話,這個「手腳冰冷」加「煩」的辯證點,也有百分之八九十以上有效。

我覺得我自己都好會製造吳茱萸湯證,有人在攻擊張仲景這一條,說:「吳茱萸這個藥,是厥陰藥,『少陰病』有什麼好煩躁欲死的?這為什麼要算到少陰病?」我 說,以我製造吳茱萸湯證的方法來講,它的確可以算到少陰,怎麼講呢?要製造這個少陰病的煩躁欲死要怎麼製造?你只要剛感冒的時候,還在桂枝湯、麻黃湯證的 時候就吃腎氣丸,馬上拉到少陰,這個病的陽邪跟陰邪都糾結在一起的時候,你的人就只好在床上掙扎翻滾、煩躁欲死啊!很好製造的。所以基本上拉進少陰或是拉 進厥陰都是可以的,腎氣丸三陰都入嘛。

如果是體質本來就濕氣很重的、痰飲很多的人,得了少陰病,真武湯能去水、四逆湯能去寒,可是這些湯都不去濕痰!殘餘的濕氣、痰飲,在少陰病的時候,往往會 發成吳茱萸湯證的。

卷十一之100條「嘔而胸滿者,吳茱萸湯主之。」這個也很重要,嘔吐這個東西,比如說小柴胡湯的主證,有嘔而發熱、嘔而心煩……但是為什麼要特別講到「嘔 而胸滿」呢?其實我們可以說嘔吐這個動作,是會損耗人的胸中大氣、傷胸陽的,這個人的陽氣本來就已經被陰濁之邪糾纏不清了,一吐之後,陽氣更少,陰濁之邪 是不是更能竄上來?所以吐完之後,不但不鬆反而更緊,雖然我這樣講,有一點曲解原文,原文是「以胸悶為主,兼且嘔吐」的意思才對,但這樣「看吐了之後更胸 悶」,就蠻好抓吳茱萸湯的主證了。

卷十一之101條「乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。」那個「涎沫」是我們有時候乾嘔的時候湧上來的那種酸酸、鹹鹹的大量的口水,那個口水就是吳茱萸 湯證啊!如果你平常就是會乾嘔的時候,嘴裡一堆這種口水的人,那這根本可以說在體質上就是吳茱萸湯證的體質。

有些人的這個「吐涎沫」,是在那個人不是很有意識的狀態下,可能是睡醒了之後整個枕頭上一大灘口水的,這是吳茱萸湯證。再加上頭痛的話,主證就更好抓了。

這種種的陰濁之氣包裹住陽氣的問題和症狀,種種加在一起,現代人的疾病能打到多少?很多喲。

一般的頭痛,可以用袪風、通經絡的藥去治對不對?但是吳茱萸湯證的頭痛,袪風、通經絡沒有辦法。

吳茱萸湯證頭痛的這個陰濁上逆,一定要把底下肝臟的陰實挖掉,這個頭痛才能收掉,它的特徵是什麼?如果一個人的偏頭痛長年不癒,你可能要問他「痛起來什麼 感覺?」他如果說「痛得我好想去撞牆!」想撞牆是「煩躁」,這就可以用吳茱萸湯了;「痛得我坐立不安!」這也可以,只要有那種煩躁的感覺夾雜在裡頭,就可 以。

或者是,問他「會不會頭痛的時候想吐?」如果會,就最好,那這就是很完整的吳茱萸湯證了,頭痛和泛噁心都會在一天之內出現的,打很就很準。也可以加一點半 夏。主證差不多這樣抓。

但各位要知道,這種頭痛,如果去看西醫,普拿疼拿來當糖吃也不會好啊!止痛藥吃到最後都要止痛藥上癮了,但頭痛還是不會好。以治療路數來講,這不是西藥碰 得到的領域。

之後我們再講吳茱萸湯的推擴的時候,下體痛、痛得坐立不安,這男人、女人都有可能啊,有「坐立不安」就可以用吳茱萸湯,是這樣抓主證的;陰濁之邪跟陽氣糾 纏的時候,人就是會有這種感覺。

各位學的時候,先拿吳茱萸湯治頭痛、嘔吐、治少陰病,等到練熟了,認得出這個「煩躁欲死」的調調和輕重程度,治其他的雜病,也就會順手了。

像我小的時候,記憶回溯到我大概兩、三歲的時候,我現在是飯後一根菸,小時候我非常開心的事情,是每天晚上吃完飯以後,大人一定會幫我準備一瓶養樂多,吃 完飯灌一瓶養樂多,多得意啊!覺得自己好像是王子一樣、養樂多是我的「貢品」。

……結果,我四歲的時候就鬧偏頭痛了!然後,我奶奶就從路邊找那種他們信得過的郎中來幫我看,那個老先生就說「你這個是頭風!頭受風!」所以就開了那種很 辛辣的散風藥,吃了不知道多久,也都沒有好。我現在回憶起來,才知道那樣的小王子,得的是吳茱萸湯證啊!你把我當頭風醫,在那裡散風散了半天!醫術不足 啊,果然是時方派的。吳茱萸證的治療,在經方領域之外、在其他藥味之中,很難找得到可以替代吳茱萸的藥或方。

我再大一點之後,不太頭痛了,但那個頭痛一直都沒有斷掉,時有時無;再到後來就變成很嚴重的肝陰實,個性超級鬱悶、動不動就嘔酸水。

肝陰實跟嘔酸水這件事,如果你看過某一些心理諮商團體,他們會帶你做一種呼吸法,讓你躺在那裡,然後嘴巴跟鼻子同時吸氣吐氣,那種呼吸會讓人把壓抑的情緒 散出來,你就可以看到:做這種呼吸的人,呼吸呼吸著,躺在那邊口水「嘩啦」地吐出來、吐不完。其實那個就是肝陰實的吳茱萸湯證的口水,情緒累積太多變成肝 陰實,情緒到後來會具象化成有形的東西。

這,要吃吳茱萸湯疏肝。吳茱萸湯的這個肝陰實的狀況,你說現代人多會製造吳茱萸湯證啊?情緒壓抑的人很多的唷,包括壓抑到瘦不下來的肉肥(『水肥』是真武 湯、防己黃耆湯)。

如果這個證是來自於寒冷的東西,養樂多我只是舉個例子,現代人喝的高山茶、生茶葉,每天喝到像上癮一樣,結果變成偏頭痛都治不好、又老反胃,這就是寒到 了、寒濕堆在那裡。這個東西,以體質而言,其實牽涉到肝跟胃的陰實,這種頭痛、想吐,你以為不是什麼大病,普拿疼當糖吃就算了,沒效也可以有點安慰……不 是的,因為這是關係到肝、胃陰實,這基本上就是肝癌跟胃癌的體質,堆久了就肝癌、胃癌、或者長腦瘤了!所以最好從這時候就開始調理,我們要治療胃癌的時 候,吳茱萸也是很重要的一味藥,我們之後會再講。

〔小布整理〕

陽 明篇筆記吳茱萸湯與吳茱萸(二)

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』第十期第六、七堂〕

假少陽,真厥陰

吳茱萸湯這個湯的狀況是這樣:因為肝有陰實,常常會把肝的陽氣逼得浮越出去;所以現代人有許多一般中醫不太會醫的毛病,到頭來都是吳茱萸湯證。

比如說高血壓的暈眩,不能說絕對是肝陰實;但很多高血壓是肝陰實的高血壓,這種高血壓的暈眩,是吳茱萸湯。

而一般治療暈眩,是用溫膽湯之類的方劑,走少陽的去痰藥之類,去治療內耳平衡的問題對不對?但有時候,少陽藥就是沒有用,因為那個患者整塊少陽的病都是假 的;是因為肝陰實,所以濁痰被逼上少陽。

那種暈眩症,你說張仲景的書裡寫說「顛眩、吐涎沫」是五苓散,這沒有錯,張仲景講的沒有錯:苓桂朮甘湯的暈、澤潟湯的暈、腦虛的暈……今日臨床都還是遇得 到的。

但是現在的人肝陰實的太多了,所以很多都變成假的少陽痰飲,實際上都是厥陰病吳茱萸湯證,吳茱萸湯可以治到這個東西。頭暈得非常劇烈難忍的時候,至少我們 要記得還有這個湯證的可能。即使把脈或是問證狀沒有極度精確的辨證點,但如果是脈偏沈弦的調子、病人常年都吃得很生冷、昏起來很受不了、會反胃……生活史 問仔細一點,多多少少可以幫助我們去看出這個湯的使用機會。

歷代中醫在用了它以後,就覺得:雖然不能直接說它是一味除痰藥,可是很多治痰藥都治不好的病,一用吳茱萸湯就好;於是就把它稱為「除痰仙丹」之類的。當 然,它並不是一味絕對在除痰的藥,除痰只是順便。

《神農本草經》中的吳茱萸

  吳茱萸這味藥,我們來看看《神農本草經》是怎麼說它的。

  《神農本草經》:

●吳茱萸中品:一名藙.味辛溫.生川(山)谷.溫中下氣.止痛.欬逆寒熱.除濕血痺.逐風邪.開湊(腠)理;根:殺三蟲。

它說吳茱萸,一名「藙」,我一開始讀的時候,還以為「藙」是「茱萸」這兩個字的諧音,後來才發現原來這個字,是古時候的人因為這個東西非常辛辣,所以用這 個字來代表它的味道。

這個東西還有另一個寫法,吳茱萸的樹,他們寫成「樧」,看起來很猛啊!我想這些有破陰效果的藥裡面,這個聽起來好猛呢。肉桂是寫作「梫」,有「侵略」的力 量;吳茱萸叫作「樧」,力道可想而知了。

我覺得〈陽明篇〉蠻好玩的,教到的幾味藥,都是金氣、容平之氣特別強的,像是茵陳蒿、吳茱萸、連翹,都帶有這個特質。

辣味特別重的這味藥,有什麼功能呢?

溫中下氣、止痛。我們之前有講過,這味藥不是補藥,但是它很能夠把這個陰濁之氣掰開來、往下打。

可能是因為這樣子,所以我們條文後面有說「得湯反劇者,屬上焦」,這是在說,吃了吳茱萸湯之後,反而吐得更厲害,這代表了讓人吐的痰飲不在吳茱萸的作用範 圍,這味藥是比較從中焦開始往下打的。而適用小半夏湯的那個痰飲,位置比吳茱萸湯的作用點要高,所以打不到,即使被吳茱萸扯下來一些些,也是更多痰飲砸到 胃裡。

但,如果是中、下焦的陰邪,吳茱萸就很好用了。

把這個陰邪破掉了之後、往下通了,我們說「不通則痛」,所以止痛的效果也相當好的,止什麼痛?很多種哦!從頭到腳都有。臨床上抓主證就是了,

咳逆。咳逆就姑且算它是因為痰飲往上浮,吃了吳茱萸之後痰飲降下去了、上衝的氣也降下去了,這個肺也就輕鬆了。

寒熱。至於說「寒熱」……說起來,我過去看《神農本草經》的「寒熱」這兩個字的時候,都疏忽啦。怎麼講呢?從前看《神農本草經》的「寒熱」,直接想到的就 是小柴胡湯的這個「往來寒熱」,發燒又不發;或是一般感冒的先惡寒再發熱。直到最近讀書,才發現不是這麼回事兒。所以,過去教過的某些藥有「寒熱」這兩個 字的,恐怕要再回去重新更正。

吳茱萸的這個「寒熱」,講的是身體裡面,「陰邪跟陽氣糾結在一起拆不開」;它會把這個寒熱交爭的現象分解掉,於是說它治寒熱。

其實這也不只吳茱萸這味藥……會發現自己的這個錯處,是因為最近在備課的時候,準備到「連翹」這味藥:

連翹也治「寒熱」,而那個寒熱,注解《神農本草經》的人都很能講,因為連翹的寒熱,可以引用到《黃帝內經.靈樞》裡講的一個東西,說人「為什麼會生瘰癧」 的,《靈樞》說那一半是腎水的問題、一半是心火的問題,水毒和火毒糾纏到一起之後,會變成瘰癧,所以《本草經》才要說它「治寒熱鼠瘻瘰癧」──歷代是這樣 子在看連翹治淋巴結塊的。所以,「分開」寒熱,是具有「金氣」的藥的效果。淋巴雖然可以算到少陽區塊,但它的病機,卻不是「往來寒熱」的少陽病。如果各位 在複習功課、看到從前教過的藥的時候,關於這個「寒熱」的解釋,可能要從另一種角度,把它重新訂正一下。

除濕血痺。血分裡的濕濁之氣,當然不是只有吳茱萸有效;但是血路不通、有濕寒之氣,這個吳茱萸的確是厲害。

很多人的腸道就是這樣。吃太多冷的,被凍結成這個「濕血痺」的狀態,所以才一直便秘。吳茱萸湯下去之後,大便通了,還有果凍一樣的痰一起排出來。

  逐風邪。雖然它不是一個發表的藥,可是對於肝經被風邪塞住,它的效果的確是很好的。腠理間的風邪,它也很行,但這就連到下一句了:

開腠理。我想我們人,腠理會不開,多多少少是被什麼東西瘀住,要說痰也對、說油也對、多餘的組織也對;如果是生活中壓力很大的人,那種組織的沾黏,中醫叫 作「筋結」,也算是一種「肝陰實」。

開腠理

吳茱萸開腠理的效果能不能體現在吳茱萸湯?好像一時半刻沒有那麼清楚的效果,如果體質、脈證脗合,吃長期,可以發現吳茱萸的確是可以開腠理的,以吳茱萸湯 而言,吃久了,「肉質」會變,硬肉會變軟肉。長年生悶氣而瘦不下來的人,有時候要用這個辦法。不過這並不是一個我敢跟初學者推薦的辦法,因為這味藥還是有 危險性的。

另外,比如說有吳茱萸的溫經湯,它的主證是嘴唇乾(但不一定會口乾)而手腳心發熱,我們說嘴唇這個東西是人體的切面,切面是要算在腠理的、算少陽區塊。所 以,之前講柴胡龍牡湯的時候,有說到柴胡龍牡湯治嘴唇長瘡對不對?腠理之中有熱氣的時候它會有用。那麼,溫經湯可以治到這個嘴唇乾、可以讓水上來,以這個 角度來講,它是可以開腠理的。

不過,另外要講一個可以開腠理的方,就是當歸四逆湯的加味,當歸四逆加吳茱萸生薑附子湯。我平常在開這個湯的科中的時候,都是當歸四逆湯一罐200克,因 為大棗不夠,所以加30克大棗、再加30克生薑、30克附子、30克吳茱萸,想一想有點太燥,所以再加30克阿膠反佐,這樣子配成一罐。我的表妹,她雖然 沒什麼名氣,但好歹也是混演藝圈的,我覺得她是一個「非常超然於物外」,也就是不知上進的一個演藝人員,像她那個學妹蔡依琳都在翻跟斗、吊鋼索了,她還是 動都不動一下,每天去上班,就像公務員打卡,有通告叫她去就去一去,一點也不奮鬥的。反正她有個收入很少的長期鐵飯碗,好像是一個大陸做的、我懷疑「是不 是有統戰的意味?」的節目,好像叫做「天涯共此時」的台灣地區的主持人。這個節目的名稱感覺起來也很暗藏玄機啊,這是唐朝詩人張九齡的〈望月懷遠〉的第二 句啊,「海上生明月,天涯共此時,情人怨遙夜,竟夕起相思……」講說我們分隔兩地、沒有辦法在一起,只好共同分享天上的一輪明月,聽起來……是不是很有兩 岸要統一的意思啊?那個詩也蠻有意思的,後面它就說「因為找不到你、見不到你,我只好努力地去撲到床上睡覺,這樣就有可能在夢中與你相見……」沒有E- mail跟MSN的唐朝人,這種事還挺瀟灑的啊。

我的這個表妹,她剛進公司的時候,就跟同一個經紀公司的大炳他們混得很熟,大炳也是嘴巴很賤的一個人,我表妹不知道在國外是吃什麼長大的,有點壯壯的、肌 肉有點厚厚的,是肉肥、不是水肥,大炳每次就笑她是「金鋼芭比」。我看她也覺得是有點太「魁」了,上節目也不好看,沒辦法穿中國式的衣服,穿唐裝像七爺八 爺,於是我就說「我們來燃燒一下脂肪吧,好不好?」然後我就開了當歸四逆加萸薑附湯,因為要消肉,一罐中又加了二三十克的雞內金,結果吃了沒多長時間,金 鋼芭比真的變窈窕淑女,肩膀的線條出來了、體態也柔和了。所以,「肉肥」這件事情,果然是需要「開腠理」的,光是當歸四逆湯可能是只能燒到脂肪而已,能夠 讓肌肉的紋理變得有所不同,吳茱萸開腠理的效果還是可以肯定的。

從前許助教的弟弟,也是肉肥,平常我算人是算「隻」的,他那要算「坨」的(其實算『隻』也不正確哦?),肌肉鼓得好可怕,好像人都不太能動了。他也吃過一 陣,沒效;後來曉得他有在吃生冷,請他生菜生水果冰飲料暫時戒了,才開始有效的。

但是,講到這個,我現在也是一股寒意啊!因為我現在上課已經被很多人嫌說我每次都在「鄭聲」,重覆的話老是繞回來又講一遍。這個故事我現在講了,等到我們 教到〈厥陰篇〉的時候我如果忘了,又講一次,就丟臉了。我看到我們業界的前輩,很多人都在丟這個臉,我看得都怕了,比方說倪海廈的人紀班,教到第四、第五 梯課,有學生就在碎碎唸了,說:「已經是不夠好笑的笑話了,什麼小徒弟打翻竹簡……老師還要講到第四遍!」台下的同學一半都已經木口木面、笑不出來了; 而,笑不出來的那一半,更加詫異的,是有一半的人還在狂笑!他說:「這真的是『信徒』啊,為了照顧老師的自尊,所以提供罐頭笑聲。」我覺得被人這樣講真是 好慘啊,我不想像這樣,但,我想我大概是逃不過,因為自己的記憶力就是這樣散散的,所以恐怕教著教著,又要鄭聲啦。

吳茱萸的作用位置

之前我直接說吳茱萸是一個入肝經的藥,其實歷代對於這個說法,還是有一些爭論的,怎麼講呢?吳茱萸這個藥,主要就是降陰濁,你要說它針對的是哪條經,其實 也不能說得那麼確切。可是,換個角度來說,我們如何證明吳茱萸能夠入肝經?

當然肝經這一條經過的地方,有很多病是用吳茱萸會有反應沒有錯。

另外就是,張仲景的「廣義的」厥陰區塊,吳茱萸可以入得到,所以所謂的肉體的心臟所存在的夾縫,我們說心包、膏肓的區塊,吳茱萸是可以的。

因此,古時候叫猝心痛,有時候也稱為真心痛,今天說的心絞痛,如果我們去看古時候治療這種病的藥方,很多都是有吳茱萸的,吳茱萸它的確可以清到膏肓區塊的 痰。

加上剛剛說的開腠理的效果來說的話,最近因為各位跟我自己都開始吃五石烏頭丸,五石烏頭丸就是有吳茱萸的一個破陰的藥,吃了之後,有些人就覺得胸腔或是腠 理之間「有什麼被打通了」、「忽然痛一下」,這樣的感覺還是會出來的。

這樣的一種效果,讓它變成中藥裡頭相當特別的一個存在,有些人的吳茱萸證,吐酸水……常常搞不定,袪痰的藥吃多少都沒有效,單一味吳茱萸做藥丸吞著吞著, 反而就醫好了,會有這樣的狀況,所以吳茱萸這個藥,在這種事上是特別地有效,它的整個路數,跟其他種的治痰藥是相當不一樣的。

殺三蟲

吳茱萸的根,它說殺三蟲,吳茱萸根是蠻厲害的驅蟲藥,雖然不是中醫的驅蟲藥的主流,但以效果來講是蠻好的:

比如說,晚上睡覺的時候會令肛門發癢的蟯蟲,一碗酒泡一些吳茱萸的根,然後把那碗酒分兩次喝掉,這樣蟯蟲就好了,效果相當地好。

如果是肝裡頭的寄生蟲、肝吸蟲之類的,拿現在劑量,大概一兩半的吳茱萸根、一撮梗米、三個雞蛋白,再用一兩半的蠟做成蠟丸,每次用稀飯湯、或米湯吞30 顆,這也是有效的。

不過,講這個也是有點不知所謂,因為我們現在也買不到吳茱萸根了,我們現在買到的都是果實種子,所以,這樣講講就好了。

如果要用吳茱萸的種子來殺蟲的話,主要是針對一些比較寒性體質的人的寄生蟲的病。比如說我們在〈厥陰篇〉會正式講到寄生蟲,張仲景的開藥法,處理蛔蟲的 話,比較常用的是烏梅丸,而且烏梅丸你也不太能說它一定是「某味藥具有殺蟲的效果」,可是它就是能讓那個蟲待不下去,它不給這些蟲能夠生存的環境──是這 樣的調性。

烏梅丸適合的體質,是寒熱錯雜的體質,如果這個人你看起來只是像四逆湯證那種冷冰冰的體質的話,直接用吳茱萸反而好用,體質很冷的蛔蟲的症狀,四逆湯加吳 茱萸比烏梅丸還好用,直接用現在藥行買得到的這味藥就可以了。

臨床配伍雜談

吳茱萸的使用,歷代中醫在比肝臟的病、吐酸水、胃酸上逆,像吳茱萸跟乾薑、黃連一起用,這是一個很普通的套路。如果這個人的體質是很寒的,就乾薑加多些, 黃連就用一點點當反佐就好;如果這個人的體質是偏熱的,黃連多一點,吳茱萸、乾薑當反佐,大概是這樣子用。

至於說一個人身體裡面積了很多冷東西,吳茱萸在破陰方面的效果,尤其是針對消化軸,是勝於附子的。

所以有的時候體質很虛寒造成的某種拉肚子,中醫說的有一種叫五更瀉、天亮之前拉肚子,通常來講五更瀉是一定要用一些補腎的藥了,藥方裡面可能會有補骨脂、 五味子……但是,另外要補脾胃的暖度的話可以放肉豆蔻,如果要把陰寒之氣破掉的話,吳茱萸也可以加,所以,肉豆蔻、吳茱萸、補骨脂、五味子這樣的一個結 構,在處理五更瀉的時候還是不錯的。

  吳茱萸用來治療水毒的話,整體的水毒、一大片的水毒,那還是附子劑比較有辦法,補腎陽是附子、補脾陽是乾薑……這一類的東西還是比較有意義的,但是, 如果是水毒上攻形成痰飲,吳茱萸還是很強的,比花椒還有力量的。

如果只說「痰飲病」,大家可能不太容易聯想到什麼實際狀況;我如果再退一步講,各位可能就了解有哪些例子了:

我們之前有教到一些解酒藥,比如說葛根芩連湯可以讓人喝酒不容易醉,或者是如果已經宿醉的話可以用三黃瀉心、黃連解毒湯之類的,但那時候講到的解酒藥,都 是解比清酒更烈的,紹興、高梁、白乾、威士忌這種酒精度偏高,比較濕、比較熱的酒。

但,還有一路酒是「濕寒」的啊,比如說啤酒。喝啤酒的解酒藥就是吳茱萸,因為烈酒的話,酒氣往上,可以用汗解、用分消濕熱法;啤酒的話,吃吳茱萸就會從尿 解,尿裡面會又是吳茱萸味、又是啤酒味,然後就解掉了,所以比較濕冷的飲料類造成的痰飲,這個路子還是很好用的。像美國電影不是常有女明星說「吃這個雪球 蛋糕會直接肥到屁股去」嗎?體質還算蠻敏感的我姪女,最近也在說:「吃生菜,會直接掉進厥陰變吳茱萸症!」

像前一次,和陳助教他們唱卡啦OK之後,又和小黃助教去續攤玩通宵,喝了幾罐啤酒。結果,我就開始肛門那裡怪怪的,好像要發痔瘡。一般這種發炎嘛,總想到 是「濕熱」,可是,吃了些分消濕熱的藥,卻也不見好。而睪丸附近,隱隱有一點抽痛抽痛的……我後來才想:會到睪丸,難不成是厥陰病?於是吃了些吳茱萸湯, 一兩天就痔瘡也好了、睪丸抽痛也好了。那時才又想起:都說人體下腹腔免疫機能是厥陰在管,原來連痔類的直腸發炎,都可以是因為厥陰受邪,免疫功能低落,才 發起炎來的哦?

同樣的道理,吳茱萸它的走厥陰肝的效果,女人下體的一些病,或者是男人疝氣的方,我們先不用力講了,通常疝氣用吳茱萸加烏頭效果是非常好的,將來〈厥陰 篇〉會教到,到時候我們再一起整理。

女人如果是下體寒,有一些塞進去暖子宮的藥,也是用吳茱萸的,不過我想各位也不愛用塞藥,所以就別講了。

不過,像是月經痛這種問題,病因是子宮「寒」的還是多,所以月經痛的時候的基本用藥結構,比如說:吳茱萸1錢、肉桂1錢、當歸3錢、香附4錢,這個結構對 於現在女生的月經痛,反而往往比較有效一點,因為現代人的毛病都偏到這邊來了。男生疝氣、下體的一些病也是。

我是覺得,下體的這些感染,比方說女生的子宮頸糜爛,這幾年遇到的,通常是當歸四逆加吳茱萸生薑湯之類的東西可以醫得很好。當然,這恐怕不是古來女人的體 質,但現在的女人變成這種體質了。厥陰肝經這個東西,根本就管到肚臍以下整個身體的免疫機能,厥陰肝經寒到了,下腹腔免疫機能低落到不行、細菌亂長,這時 候一定要以通厥陰肝經為主、要用熱藥。

如果各位覺得醫術上不能確定的話,可能你也可以先去給外面的醫生看,陰道、子宮頸那個地方糜爛、癢、煩躁……外面醫生黃芩開了沒有效,黃連開了沒有效,龍 膽草、黃柏都開了還是沒有效!這時候你就知道這個病的來路是怎麼樣了。一般來講,清熱的藥有清熱的藥的路數,龍膽瀉肝湯還是有破陰實的效果,也有有效的時 候,不是要全面否定它。但今天教不到這個。

只是現在很多人都已經跳到當歸四逆加萸薑附或者是吳茱萸湯這邊的路數了,這件事我們至少曉得一下。

〔小布整理〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程14

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程14


【真 武湯】筆記(部分)

﹝摘自『傷寒雜病論慢慢教』2008/07/12﹞

真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強版

從感冒的框架下來看,苓桂朮甘湯與五苓散用起來都有極限,要用更強的方,就是真武湯。故真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強版。

太陽感冒也會遇到真武湯證

感冒發汗後,往往會變成真武湯證,真武湯主治少陰,但以症狀而論,太陽感冒也會遇到。

為什麼不放甘草?

五、六味藥以上的方子,如五苓散、真武湯、烏梅丸等都沒有甘草。為什麼?(《輔行訣》裡的大真武湯也放甘草,故真武湯也不是一定不可以放甘草。)

五苓散沒有甘草,因為五苓散症是身體裡面的水兜來兜去,故不需要以中焦為治療的中心軸,各味藥像接力賽一樣各作各的事,藥性銜接起來成為整個方劑的藥性結 構。

烏梅丸主治陰陽離絕,沒有中心點可為用藥的基礎,所以不放甘草。

黃耆五物湯治療血痺,手指腳趾發麻,這是容易中風的體質。將桂枝湯裡面的甘草拿掉,生薑加倍再加黃耆。黃耆五物湯的走法跟桂枝湯很不一樣。桂枝湯有甘草, 桂枝行不到的地方,生薑將之從營分推到衛分,桂枝湯的薑棗可調營衛。但黃耆五物湯裡面不放甘草,桂枝跟生薑連屬的藥性就不見了。加一味黃耆,黃耆就處在營 衛之間,把桂枝、生薑的藥性隔開,讓桂枝留在血管裡通血路,生薑留在血管外負責把多餘的水分打掉。所以在經方的世界,放不放甘草是很嚴謹的。

桂枝黃耆湯:治療黃汗。方中有甘草,乍看下此方的藥性走法跟黃耆五物湯類似,但其實很不一樣。

真武湯不放甘草,方劑組合的藥理作用看起來亂亂的,看不出其中的端倪。對上太陽病7-55條的症狀,更是不知所云:

【7.55】太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。

發汗後又發起燒來,看起來是要轉陽明病,要用調胃承氣湯或白虎湯。所以要能認得出是真武湯證,真的不容易。如果是實熱的調胃承氣湯證或白虎湯證而用了真武 湯,會把人燒壞。調胃承氣湯證或白虎湯證的脈較平常有力。發汗後仍發熱的真武湯證,脈特別微弱、特別細,但也可能跟平常沒差別,有時是尺脈浮。

真武湯主治水毒,但「水毒」是我跟著日本流派的中醫說的,仲景稱「水氣」,後代中醫稱為「冷水」。

苓桂朮甘湯處理脾胃區塊無法運化的水,用茯苓、白朮幫助水運化,用桂枝、甘草補充心陽;而桂枝和茯苓幫助膀胱氣化的功能,是經方的基本結構。苓朮類的藥物 主要幫助消化器官吸收水,五苓散不分寒症熱症,主在打通水吸收、代謝的整個環節。真武湯則關係到腎陽虛衰,無法將水運送上來,命門沒有能量把身體的冷水燒 成熱水,水的氣化功能不行,用桂枝茯苓也作不了什麼,五苓散的通路也跑不動。

真武湯方

茯苓三兩、芍藥三兩、生薑三兩(切)、白朮二兩、附子一枚(炮去皮,破八片)右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。

真武湯裡的芍藥要做什麼?

方中一味芍藥,常被忽略。現在醫師開真武湯常去芍藥。因為真武湯是治療陽虛的藥,而芍藥滋陰,火神派掌門人盧火神就將芍藥換成淫羊霍之類補肝陽的藥,三七 生用真武湯治療陽虛糖尿病,臨床上很有效,就去芍藥加烏梅和枸杞子等入肝的藥。而仲景在少陰篇真武湯加減方提到,若下痢則去芍藥。

去芍藥的思維是因為有些醫師喜歡把治療「心下滿微悶、小便不利、後腦杓發僵」的「桂枝去桂加苓朮湯」改成「桂枝去芍加苓朮湯」。苓芍朮甘結構的作用是當身 體要把水拉到下焦重新運化,若拉不下來,塞在胃裡面,悶悶脹脹的,就要用到芍藥。所以不必把芍藥理解成調養肝陰肝血,在經方之中,芍藥本身就有調水而利小 便的效果。

不過真武湯把芍藥去掉換成補肝陽的藥也還是行。仲景自己就說真武湯如果拉肚子可以去芍藥。

真武湯裡的白朮、附子用量比例

真武湯裡的白朮用量只有二兩,跟仲景一般用到三兩的習慣不太一樣。所以是脾胃的藥輕一點、補腎的藥多一點。茯苓是作用在心、小腸和腎。臨床上白朮少一點會 比較好用。方劑比苓、芍、薑、朮、附是3、3、3、2、3(附子一枚應以三兩計)。一般廠牌的真武湯科中白朮比例是三、附子是一,往往一日二次、每次兩克 就開始上火,如果加重附子,反而不上火。所以白朮比例高、附子比例少,白朮在胃裡面燒,就會上火。一旦附子多、白朮少,反而不上火。因為白朮要補脾胃,要 靠附子的力量把藥推進去。

真武湯加足附子也不算大熱藥,因為用的是生薑不是乾薑,可是天天吃真武湯,還是有上火的,那就看上哪裡的火。有人吃了會在大腸上火,那就用當歸1赤小豆散 2。(標準當歸赤小豆散要發紅豆芽來做,那要治痔瘡的時候用)。

白朮在脾胃區塊吸水,芍藥把水拉到該去的地方,生薑去水毒,茯苓幫白朮和附子,茯苓、附子協同運作,就形成把水氣蒸上來的結構。

真武湯可以補到很玄的地方(幹細胞)

真武湯的方劑結構,一般不是學經方的人會不知道它在幹什麼。而不知道它在幹什麼,正是真武湯最厲害的地方。真武湯所能治療的疾病種類多得不得了,方中看不 出哪一味藥是君藥,附子很重要,但是去附子加重生薑還是很有效,所以五種藥的藥效都處在不確定哪味藥最重要的狀態,剛好可以補到很玄的東西,就是人體內未 分化的幹細胞。人體內已經分化的細胞就不能轉作他用,幹細胞是很原始的、未分化的細胞,如果腦受傷打入幹細胞,就可以修補腦細胞。西醫都認為神經細胞死了 是不會還原的,臨床上真武湯可以做到很多神經死而復生的事情。糖尿病患者往往腳底失去知覺,西醫要截肢,但真武湯每天吃腳底的感覺又回來了。聽力退化、眼 睛發黑看不到,真武湯吃了,瞎子看見了、聾子也聽見了,中國歷史上的醫案非常多。

對於西醫所認為的不可逆反應,真武湯莫名其妙的修補作用,在臨床上是非常厲害的。

真武湯的辨證

「頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。」少陰感冒隨時想仆床,「身瞤動」,所以真武湯加磁石或五味子治療帕金森氏症很有效。平常不是愛抖腿的人因為 最近生病開始這個腿老是想抖,這樣子的抖腿也算廣義的「身瞤動」。

真武湯特殊的發燒感覺

真武湯的發燒是:病人不知道自己在發燒,本人對發燒的感覺薄弱。(但如果本人發燒怕冷,則不是真武湯證,陽證在麻黃湯,陰證在四逆湯。但真武湯也有可能又 發燒又怕冷,那就要關係到少陰那一句身體是沈重的。)

心下悸、頭眩的症狀

心下悸:陽虛的感冒乃至於身上有水氣不能代謝,那當然很標準地他會心下悸,心下的區塊有水的時候,心跳會有頂到什麼東西的感覺,就會有心下悸的感覺。

振振欲擗地,頭眩:真武湯的頭昏不是很明顯,苓桂朮甘湯的昏都比真武湯來得昏。真武湯比較會是「不覺得昏,但走路很容易跌跤」的小腦平衡功能的問題。老人 家這種真武湯證不少。腎陽不夠,水氣不能上來,小腦的平衡機能會變弱,所以走路易跌跤,比較會莫名其妙摔跤。

真武湯要有效的話

以臺灣人體質要讓真武湯有效的話,可能要用香港譚述渠的用法,就是每天煎劑一帖裡面,附子放到現在劑量的八兩,譚述渠治高血壓需要八兩附子的真武湯吃三十 天才看得到血壓降下來,就知道真武湯這個方對非經方的大眾有多難開,可見用科中來治療效果不好也是可預見的,但如醫案所見亦有真武湯用輕劑量。助教也有吃 科中就血壓下降來的。

之前所講的小青龍湯的水毒型體質平常是要用真武湯來調理的。

和真武湯相對的方子

真武湯是玄武湯,那玄武的相對是朱鳥,朱鳥湯是黃連阿膠雞子黃湯,用附子補腎陽,雞子黃滋心陰,這是一個對子。

真武湯科學中藥用法

科中用真武湯用四克,炮附子(順天、明通、莊松榮2-3克,科達初學者不超過1.5克,再少就沒有效),老師通常用四克真武湯加二克科達附子,吃完會有麻 倒的感覺,等到麻的感覺沒了,病也差不多好了,若是少陰的燒的也就退了,用真武湯吃感冒的話,你可以三、四個鐘頭就吃一次。

真武湯使用注意事項

真武湯的藥性很脆弱,日常生活必須要喝燙但可以入口的熱水,同時水也要少喝,不渴則不喝,喝的話也要少少喝二、三口,如此才能勉強維持科學中藥的藥性,如 果不喝冷水卻吃生菜沙拉一樣是不行的,喝到體溫程度的溫水就會破功,會便秘。

真武湯脈象和部分外症

首先真武湯沒有脈,因為真武湯證的脈可以是沈微細,也可以是浮大,但不會是弦滑,如果是浮緊根本是麻黃湯證,真武湯脈因為是陽虛的脈,陽氣脫出可能是浮 大,所以真武湯的脈象不好抓。

真武湯在少陰篇會有包含小便不利,而我們通常是麻黃發汗之後讓你陽虛,所以有的時候可以看到有形的辨證點,譬如說小便白茫茫的,大青龍湯或麻黃湯發了之 後,你會覺得尿變得有點困難,這個時候你又發燒不退,就可以當真武湯證,就是小便不順暢,加上沒有特別脈象,莫名的發燒不退;或者是莫名的發燒不退,本人 不覺得;或者是莫名的發燒不退,本人喜歡賴床,不想想事情(逃避現實的心理感),都是可以用真武湯。莫名的喜歡抖腿也算。

現代人因為陽虛,發汗變成真武湯的例子還不少,有同學家裡面的小朋友真武湯證的燒,吃真武湯退了之後,邪氣往外推,開始發白虎湯的燒,會有這樣的問題,所 以真武湯發燒治好,如果再發燒仍然要重新辨證才行。

少陰病如何用真武湯11-37

【11-37】少陰病二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利者,此有水氣,其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者、真武湯主之。

少陰病二三天都還沒有好,少陰病剛開始感冒張仲景也不是見得第一發是用真武湯的,少陰病剛開始比較代表性的方子是麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯,桂林古 本還有一個附子細辛黃芩黃連湯,如果用了沒有效後又過了二天,這個人肚子痛、尿不太出來、四肢沈重疼痛、下利什麼的,如果有這一整串的症狀,那的確是標準 真武湯證,但往往得病卻沒有這一整串症狀,所以必須重新學著抓症。

先從認識少陰病特徵條文開始:

【11-1】少陰之為病,脈微細,但欲寐。

足少陰腎經是比較靠裡面的病,病在裡面脈會往裡去,不似太陽病靠表面脈比較鼓出,所以少陰病脈較沒力、較細。足少陰是腎經,手少陰是心經,那心腎之經不夠 的時候,不似太陽膀胱經一樣怕風、怕冷症狀明顯,往往症狀出現在一個人意識的狀態,像真武湯證發燒而自己不覺得在燒,特徵在於自己不覺得,自己有病自己沒 有在感覺那個病這件事情,「自己沒有在感覺」就是少陰病的特徵,覺得自己特別的疲倦,或者是發燒你也沒發現。

但欲寐,少陰病不見得都喜歡睡覺,但是很明顯地會一整天都想躺在床上,「我不想做事」、「我不想上班」,就是那種感覺會很清楚,就是非常清楚地覺得自己今 天不想下床,那樣的身體感是會有的。

大概少陰病會有不同的類型:像朱鳥湯是煩躁到睡不著覺,吳茱萸湯是煩燥欲死,煩到想撞牆。

但欲寐的調子也有「不想要面對生活」心境,本來你會願意去做的事情,現在都懶得做,會留一手,就是「隨他去死」這樣子,幾乎是變成這種調調,這個時候就是 少陰症了,可能是真武湯證。

【11-2】…小便色白者,下焦不能制水,故令色白也。

小便色白就是完整的少陰病症型,因為下焦虛寒不能制水,所以小便會白白茫茫的,這也是很標準的真武湯證,如果去推闊,是不是很多腎臟的疾病小便是白白的, 所以那些病都可以用真武湯治理,真武湯在治腎臟病算是很強,在介紹雜病時再來探討。

【11-3】…法當咽痛…。

少陰病還有一個特徵是扁朓腺發炎,如果是麻杏甘石湯、銀翹散、桑菊飲的扁朓腺發炎,一把肺脈便是浮而有力。

一感冒就喉嚨先痛,如果是一點浮脈都沒有甚至是沈沈的,這是少陰病的喉嚨痛。

人喉嚨的生命能是三陰經在支撐的,尤其是扁朓腺是靠少陰經在撐,如果少陰受邪,能量不足,扁朓腺就會開始壞死,細菌就開始從這裡亂長,這是陰症,不可以用 消炎的東西,要靠附子劑把陽氣通上來,才會好起來。

如果少陰喉痛,一痛即吃麻黃附子細辛湯(以下簡稱麻附辛),便會有效,麻附辛的比例是:

湯藥:麻黃2兩 細辛2兩 附子1枚

科中:麻黃1 細辛1 附子2(至少)

這樣的麻附辛才會有用,如果比例不對,藥性顛倒,甚至會越吃越虛,所以最好自配,附子可以多,麻辛不可以多,還可用桂林古本前面有個附辛芩連湯方法,可加 一點點黃芩、黃連去退火,老師用麻附辛加葛根芩連湯合吃,最好立刻痛立刻吃,像打點滴一樣每一小時吃三克配熱水,如果扁朓腺沒有爛開,大概四個鐘頭內扁朓 腺的痛會退下去,過了四個鐘頭未退,代表已經爛開了,用麻附辛劑就比較沒用了。

在少陰病未好之際,要治喉嚨爛掉已經不好治,這時必須吃真武湯,吃到少陰病情整個主證框架都退掉了,再來醫喉嚨才好醫,如果不先治本,一直治喉痛便會搞不 完,因為少陰病會一直支撐著喉嚨痛,可能喉嚨痛還是要忍住,真武湯先吃,吃到燒都退了,那些什麼身體痛的身體感都沒了,這個時候再來醫喉嚨痛。

【11-4】【11-5】【11-14】
主要在講少陰病是不可以發汗的病。如果發汗病情會嚴重惡化,所以在辨證上要特別注意。甚至可說吃完大青龍湯為什麼會變真武湯?那就是因為發汗發到陽虛,下 焦虛寒。

【11-37】少陰病二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利者,此有水氣,其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者、真武湯主之。

真武湯主證不好抓,腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利、脈沈細等症狀都不一定有,如果自己得了少陰病會更不好抓,因為感知變弱,但是還是有幾件事情可察 覺:

1.發燒,卻不知道自己在發燒。

2.感冒,卻不知道自己在感冒。不覺得自己在感冒,但覺得怎麼這兩天累得奇怪,人變得很消極。

3.腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利四者俱全時。

(四肢沈重疼痛可以做為真武湯的主證,但必須要和有四肢沈重疼痛的其他病做區別才行。例如:麻黃湯:發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,但脈象浮緊,故可排除。 桂枝新加湯的:發汗後,身疼痛,脈沈遲,是水氣不得輸布於遜絡,所以身體會氣不通而痛,最常發生反而是運動後大量出汗的酸痛,新加湯的酸痛本人不會覺得發 冷,真武湯酸痛不見得是四逆湯的手足厥逆,但是會想要抓棉被來蓋,因為是陰寒症所以不會煩躁,煩是指心煩,躁是無意識的小動作。當歸四逆湯的掣痛,不動不 痛,動時會覺得身體在扯痛,真武湯則是動或不動,那個痛是悶悶地在那裡,不會感覺尖銳,只是重重痛痛的。)

此「有水氣」代表水毒症,其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者,就他可能有些兼症,那這些加減法我們在小青龍湯有遇過:

若咳者,加五味子半升,細辛、乾薑各一兩,這裡是細辛乾薑五味子結構,與小青龍湯不同之處在於,小青龍湯乾薑細辛各有三兩之多,因為真武湯之咳關鍵在於水 毒,必先以代謝水的能力恢復為主,所以不是標準的小青龍湯證,所以真武湯的框架是以去水為主。

小便不利者,加茯苓一兩,強化膀胱、腎臟氣化機能。(宋本是寫若小便利者去茯苓,意思是一樣的,我們也不用去茯苓,真武湯茯苓沒什麼好去的。)

下利者,去芍藥,加乾薑二兩,芍藥會讓腸胃更虛寒,像梔子、芍藥都會惡化拉肚子,所以要拿掉,另外用乾薑鎮固中焦,而,下利,水氣都到得了腸子,所以不用 芍藥把水拉下來。

若嘔者,去附子,加生薑足前成半斤,這個嘔有點假設是這個人胃有一點熱,所以才會去附子,不然的話也沒有必要去附子,但是加生薑到八兩之多是有意義的,像 治療尿毒症、蛋白尿的情況,往往生薑重用會有效,除了加到八兩生薑外,再加50CC的生薑汁喝下去,那個人出一身汗都是尿的味道,但是腎機能又開始恢復 了,生薑用到很重的時候,其排水毒的力道並不輸附子的;講到腎衰竭、腎壞死治法的時候,也不一定用生薑,而是用大黃的方法使病患拉,不拉會毒死,因為小便 管道已失功能。

真武湯脈象和部分外症

首先真武湯沒有脈,因為真武湯證的脈可以是沈微細,也可以是浮大,但不會是弦滑,如果是浮緊根本是麻黃湯證,真武湯脈因為是陽虛的脈,陽氣脫出可能是浮 大,所以真武湯的脈象不好抓。

如果能認得出是少陰病,幾乎就可以用真武湯了,譬如麻附辛證用真武湯也是可以的,也不能說是濫用,基本那一類證型,真武湯都滿好用的,如果有更嚴重的手腳 冰冷、戴陽、脫陽,還有別的藥物用可。

使用真武湯並不似太陽表證那麼快就好,畢竟是陰症,大概三、四個鐘頭吃一些藥,半天、一天會好轉就不錯了,剛得麻附辛證是很好打掉的,但是一旦蔓延開來要 治好會慢一點。

《輔行訣》小玄武湯:腎氣不足,內生虛寒,小便不利,腹中痛,四肢冷,其實也是很標準的症狀。如果拉肚子生薑去掉改加乾薑、人參、甘草,就變大玄武湯,等 於有附子理中湯在裡面。

雜病時的真武湯辨證

水毒體質的人,體質易水腫,舌頭肥肥,舌邊有齒痕。

水肥體質減肥吃真武湯,頭二個月可能會暴肥,因為體內在把水氣推出,所以會暴肥,繼續吃便會開始瘦,肥胖的生長紋在吃真武湯的階段會退很多,肥肉退掉後會 成為比較有稜角的肌肉(小建中長的肌肉是較圓潤的肌肉)。

真武湯能把水氣打上來,從另一角度而言,心腎不相交,梔子豆豉湯,時方世界有黃連肉桂組、遠志菖蒲組。但是心要交腎易,腎要交心難,所以有些人的失眠歸因 在腎氣不足,吃遠志、茯苓…怕是效果都不足,如果是煩的失眠則可用梔子豆豉湯、朱鳥湯,但是有些是冷冷地失眠,沒有心事好想就是睡不著,可能是腎不交心的 失眠,主證是臉色白、情神恍惚、易喘、人無力、而不煩,其本上是陽虛的症狀。

水腫如果是體質的,或者是肝硬化,其過程是慢慢地水腫型的,就可以用真武湯把它壓下來,肝硬化的部分可以用大黃蟅蟲丸把它融解掉,真武湯也可以補強腎功 能,在壓的同時腎功能也會得救。

真武湯在醫腎臟病有些要注意的點:有瘀血的人,真武湯會變得不好用,真武湯本來的用途是要讓水氣從背後轉上來,所以有些藥不太能加,例如用黃耆會走到三焦 去,可是退水腫沒有關係,只要把水拉下來就好,走那裡不要緊,退水腫要用的炮附子至少要二兩起跳,然後黃耆可以再加二兩,因為會退快一點,黃耆是那種三焦 水道匯聚成胸中大氣,這和膀胱氣化很有關係,黃耆和糯米是一組,所以要加一小撮糯米,因為黃耆有一點燥,用了糯米會比較潤。

如果發現到一隻腳水腫退了,可是別的腳水腫未消,這代表有瘀血,所以如果發現退水不均勻,那要再加三錢桃仁、三錢紅花,紅花用川紅就可以了,邊除瘀血這個 水才可能拉得通,而且當你有瘀血,這個腎臟被附子劑乾燒也不太好,基本上腎臟病、腎衰竭、腎壞死,不管三七二十一桃仁紅花就加下去掛保險。

如果水退下去了,還有其他地方有一小坨水沒退掉,可以用知母一~二錢,加知母更要加黃耆不然人會涼壞,知母是水火勾留之水,那個地方剛有微微地發炎,把那 一坨水包在那跑不掉,是知母的特長,別的地方都瘦,只有那個地方有一坨水,就用知母,所以痛風也用知母。

如果病人是腎壞死,在吃真武湯過程沒胃口,此時必加生大黃一錢半頂多二錢,你要讓他一直處在拉的狀態,因為裡面暗含大黃附子湯的法,因為當一個腎在壞死, 機能未恢復之前,他身體已經有很多毒素排不掉了,如果排尿不行,一定要讓患者拉肚子,讓毒素有出路,在很嚴重腎衰竭、腎壞死的時候,加大黃也是一種辦法。

真武湯可以治療心臟病,但需要抓到此人為水毒體質。如果以臺灣人而言,90%的高血壓都是真武湯證,那心臟病用真武湯也是達70%以上,幾乎是不管三七二 十一都可以開的方子;高血壓、心臟病不能用真武湯的情況是怎麼樣?是病患身體有實熱,那時的脈是什麼樣的?脈會有四個特徵夾在一起,脈是弦而有力,把下去 覺得比較有抗力,那個滑脈的感覺會出來,跳得比較快,這是有實熱的,可能是陰虛肝風內動的高血壓、心臟病,那種要鎮肝熄風的方法,如果有這組脈出現,沒有 把握不要用到真武湯。如果不在這組脈中,就算不治病,吃保養的機會都很多,我們心臟病掛保險也會再加一味丹參,因為丹參能在心的區塊比較活血化瘀,不可以 加多,還是要維持真武湯的藥性。

如果水腫是慢慢來的,用真武湯是很好的,可以強化人的體質,你醫好身體便會好起來,不僅是治標的藥。如果心臟病的話,就看有沒有水毒症狀,例如舌頭(有牙 痕)、脈象,就是找他有水毒的特徵,千萬不要以為心臟病、高血壓是實熱的病,因為當一個人水分沒法代謝的時候,身體是被水壓住的,所以不要隨便說高血壓是 陽亢症,香港譚述渠便說高血壓如果是肝風內動,為什麼有肝火?而什麼東西能澆熄肝火?就靠真武湯把水氣運上來。人會乾燒便是水上不來,在臨床上譚述渠便把 真武湯當做吳茱萸湯的調整方,吳茱萸湯治頭風、偏頭痛很有效的藥,是一個很強的破陰實的方,會把病人燒乾,所以必須在吳茱萸湯裡面加上真武湯,這樣子病人 才不會乾掉,便知真武湯水來救火的力道。

真武湯和腎氣丸的分別

日本人以腹診來看真武湯,真武湯是以水氣上了頭再繞下來滋潤任脈,如果水氣下不來,任脈的下游會鬧旱災,腹診是以摸肚臍上下的的這一段,約在六塊腹肌中間 凹處,會有筋梗在中間,像鉛筆芯埋在皮下的感覺,即是真武湯證,當一個人有瘀血左下腹摸起來特別有痛點,當有水毒時身體的右邊肌肉(右側腹)的會特別的繃 緊,便可以用真武湯。

如果鉛筆芯肚臍上段無,下段卻有,那是腎氣丸的證,《金匱要略》裡腎氣丸是治療腳氣攻心,少腹不仁,就是這個人的三陰經都太虛了,腿內側跟小腹都是三陰經 能量在養,所以三陰經沒力腿會沒力、小腹會僵硬,所以從不同的腹診可見真武湯走那裡,腎氣丸走那裡;腎氣丸是走三陰,補進肝脾腎的,那真武湯是運轉水氣 的,不要認為真武湯和腎氣丸都是補腎陽的,實際上作用的方法是不一樣的。

如果是攝護腺肥大,底下一坨陰實,那三陰經和任督脈都有經過攝護腺,所以你要用那種湯效果都一樣好,就沒差。

那腎氣丸的腹症,少腹不仁,如果那個人主觀地感覺自己的小腹僵硬麻木的話,那就代表這個地方三陰經能量不足,所以肉都死死的,這樣便是一個腎氣丸證,如果 僵硬麻木覺得太籠統,大概小腹的地方可以摸到倒八字型的區塊特別硬,大概要躺下來摸,自己站著肌肉會繃緊,真武湯的副證站著可以摸,腎氣丸要躺著;另外一 個是肚臍下面這一段有鉛筆芯的感覺出來。

還有一種廣義的腎氣丸證(如果要推廣腎氣丸的話),你叫他人躺平肚子放鬆,再微微用力,腎氣丸證的人會明顯發現小腹比上腹沒力,是要微微用力,用力的話誰 都會繃緊,手同時壓小腹和上腹一起測量,被壓通常會抵抗,如果發現下腹比上腹抵抗力道弱,便是腎氣丸證,所以沒力沒力的小腹和死硬死硬的小腹都是腎氣丸 證,沒力和死硬是可以同時並存的,兩者並不衝突。

〔整理者/桂枝團(本文重點稿,非逐字稿)〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程13 

關 於朱木通的書

朱木通寫的醫案集《中醫臨床廿五年》,前陣子絕版了,還有很多人沒買到。學《傷寒》,這是一本很重要的參考書。手邊還是有一本比較好。

【藥 勢】桂枝加葛根湯中的葛根

﹝摘自『傷寒雜病論慢慢教』第一期課第七堂﹞

《傷寒雜病論》卷六第十五條:

「太陽病,項背強儿儿,及汗出、惡風者,桂枝加葛根湯主之。」

桂枝加葛根湯方:

葛根四兩 芍藥二兩 桂枝二兩(去皮) 甘草二兩(炙)生薑三兩(切) 大棗十二枚(劈)右六味,以水一斗,先煮葛根減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝法將息及禁忌。

「強儿儿」這三個字,照郝萬山教授講的,唸「醬緊緊」,把強當是「僵」,後腦勺僵硬。

基本上,「汗出惡風」前面說「太陽病」,這已經是在太陽病桂枝湯證的框架之中,太陽病有的脈浮、惡風寒等,都有。

「及汗出、惡風」桂林本是這樣寫,宋本是寫「反汗出……」,我還是照桂林本,用「及」就好。因為臨床上,汗出惡風、後腦勺僵,並不是一個衝突的狀況,用 「反」反而會製造無端的驚悚。

不管「及」或是「反」,這一條就是在說太陽病一個很像桂枝湯主證的結構下,又多了一個「後腦勺很僵」的症狀,張仲景在這裏教我們的是「多了一個症狀,藥是 可以加味的」,桂枝湯加一味,就是桂枝加葛根湯;加了葛根後,桂枝和芍藥就各減了一兩,這一兩可減可不減。實際上我們用科學中藥,在桂枝湯裏面加一點單味 的葛根下去,就是桂枝加葛根湯了,不一定非要減桂枝和芍藥。

但《傷寒論》是一本教學的書,我會覺得這樣寫很好。因為他告訴我們:一旦有了葛根,就比較不需要那麼多的桂枝跟芍藥力量。這寫的是一個事實,因為用了葛根 後,葛根本身也有清太陽經的效果,所以不一定要用那麼多桂枝和芍藥。

桂枝加葛根湯其實和桂枝湯主結構差不多,所以我們只要看葛根這一味藥。

《神農本草經》:

●葛根中品:一名雞齊根.味甘平.生川谷.治消渴.身大熱.嘔吐.諸痺.起陰氣.解諸毒;葛穀:治下利十歲已上。

葛根又名「雞齊根」,這個別名好像沒有什麼特殊意義,只是音韻上的類似。

治消渴.身大熱.嘔吐.諸痺.起陰氣.解諸毒。《神農本草經》裏,講到「治消渴」,跟葛根很相似藥性的,還有兩味藥,一是「栝蔞」,另一是「土瓜」。瓜類 的東西,基本上都是藤蔓類;所以這三者,都是藤蔓類。

中國人看到藤蔓類會有什麼聯想呢?

現代都市人生活中,已很少看到「葛」,但應該還看得到黃金葛,不知道有沒有人用小茶杯種過黃金葛?我小時候,在窗台上放個小水杯,種黃金葛,它的根還只有 一點點而已。可是,它的藤蔓可以爬到好遠好遠,還一直冒出油亮的綠葉。

這會讓人覺得,「葛」字輩的植物的根,真是厲害,可以把水氣輸布到藤蔓那麼遠的尖端。葛的藤蔓最長、最愛爬高;而人體上面,是足太陽膀胱經最長,又從頭頂 繞過去,所以,葛根入藥,它的氣性,也就是藥勢,就會幫助人體,把水精之氣沿太陽經送上頭頂。當人體原本從背脊上傳的水精之氣受阻時,葛根就可以把這股水 氣再接回去。所以清末唐容川在《本草問答》裏就說,葛這種植物,很像人的太陽經。

而,它的根是長在泥土裏,以「土」為出發點,所以吃了葛根,它就會以人的脾胃(土)當中心軸,把腸子或腎臟區塊的水氣,拔上去,重新輸布到太陽經。

這種從脾胃區塊搶水的藥性,從桂枝加葛根湯的條文裏看不太出來,是因為這個方的主證不是拉肚子,只是後腦僵。但是在臨床使用上,用葛根系的藥方,比如說桂 枝加葛根湯或是葛根湯、葛根芩連湯治外感腹瀉的狀況是很多的,稱之為「逆流挽舟」法。

前陣子,有同學吹冷氣吹到拉肚子,我前兩天也吹冷氣吹到拉肚子,這種時候,會真正感覺到什麼是葛根黃芩黃連湯證。這個湯證,一般拉出來的東西會臭、會燙屁 股;如果去看西醫,半夜掛急疹的熱痢,西醫常會說這是「急性腸胃炎」,這是西醫以他們觀點所能給的最好名稱了。

可是在日常生活中,這種拉肚子,我們會發現,其實啊,大部份是由於「後腦勺吹到冷風」造成的,病根並不在腸胃。本來太陽經的寒水之氣,被命門之火蒸成熱水 之氣,沿背後走上來,到了後腦勺,風池和風府兩穴,會讓外面的冷氣(陰氣)進來,使熱水之氣在這裡變成冷水,一面冷卻一面繼續上行到頭頂,再繞過頭頂下 來,灌溉五臟六腑。好像水蒸氣遇冷而在頭頂結成雲,開始下雨。

這個東西,我們姑且稱之為「水精之氣」。整個過程全部都是形而上的哦!解剖看不到的,整個是靈魂上的事情;可是,當這個運作出了問題的時候,我們也會發 現:人體實質的水份,也會被這個形而上的事情所影響、牽引的。

這樣的水循環,如果有太多的風邪,比如說吹冷氣吹到後頸,風邪慢慢從風池、風府滲進來,塞得太多,多到壓斷水氣,還沒有上來頭頂的熱水之氣,到脖子就被打 斷了,它就會掉下去,這時候就會變成身體有「實質的水分」掉下去,不再上來。本來是靈魂上的水氣,可是一旦被截斷了,就會在身體內以「熱水」的形式往下 掉,而且是拉出來的東西是燙的,因為水氣還沒有冷卻。

《傷寒論》葛根黃芩黃連甘草湯證,得病的人,往往可以清楚地意識到自己是後背吹到冷氣,吹到後腦後頸覺得怪怪的好像抽緊起來,然後忽然覺得肚子一熱一沈, 就開始拉燙燙臭臭的稀大便。西醫診斷說是「急性腸胃炎」,但,果真是細菌感染的發炎嗎?這是「靈魂的身體」上的病變啊。這種拉肚子,肚子倒不會很痛,但整 個人會變得虛虛喘喘的。這是靈魂上的病,變成肉體上的病。

上次有同學吃葛根芩連湯,就覺得:「背上有熱氣接回來!」這就是葛根能把掉下去的水,再抓上來、重新接回來。葛根的藥性,是非常靈魂、非常形而上的。

我們都說葛根吃了,會讓後腦勺變鬆,以中醫來講,經絡得不到潤養,就會抽緊。本來西醫可以研究「葛根內有什麼成份,可以讓後腦勺變鬆」的,但大陸的郝萬山 教授教書時就說:「葛根這味藥,用西醫的解析,就是它能讓你的肌肉變鬆。但不管西醫研究出來的結果是什麼,它只鬆後腦勺,不鬆別的地方。」為什麼?因為葛 根其實是作用在靈魂上的身體,所以這個作用是在經脈上在走的。如果你說它是某一種「成分」可以讓肌肉放鬆,那它為什麼不鬆其它的地方?為什麼只鬆後腦勺? 葛根的選擇性太高了,有「形而上的身體地圖」上的指向性的。西醫研究無法說出個所以然。

消渴。葛根能把被風邪壓斷的太陽經寒水之氣接回來,我們就可以想像,當它把水氣接回來時,本來一個人嘴巴很渴的,水氣能回來,嘴巴就會比較潤,所以糖尿病 人所謂的「消渴」,可能用這一類的藥來治。但實際上,我們不會拿葛根來當潤藥。因為「栝蔞」或是「土瓜」這兩種藥,最後是結出一個瓜,這些會結出瓜的藥, 像栝蔞根,是比葛根還涼的藥,吃起來是冰冰的,所以栝蔞根磨成粉又稱天花粉。栝蔞根是結果時,整個根會變成澱粉都不見,因為被瓜奪走了,等到瓜掉下來了, 根才會慢慢肥回來;葛根是常年都是肥的、有澱粉質的。

因為瓜蔞根最後是結成一個瓜,所以中國人發現,瓜蔞根拉上的津液,會保留在人的胃裏,.所以瓜蔞根的效果很像白虎湯,又涼又潤,因為津液是留在中焦脾胃 的。

可是,如果是葛根呢?葛是結出細碎的小豆莢,所以葛根的種子稱「葛穀」,比較是細細碎碎的種子,意謂「葛」把水拉上去是往外推散的,所以可以拿來治感冒、 可以拿來解酒,因為喝了酒吃葛根,可以把酒的這些濕熱拉上來、散掉。但是呢,以滋潤身體來講,我們不會用葛根。它把水氣拉上來以後,就容易把它推散,所以 單用葛也可以治感冒。在用法上,單純用葛這味藥的話,它比較作用在太陽、陽明之間,就是太陽區塊水氣不夠時,人會乾燥,病邪會轉入陽明;而「趕快把水氣抓 回太陽區塊來,擋住感冒,進了陽明區塊的,也順手推回去」葛特別有辦法。所以呢,張仲景對於太陽病要轉到陽明病之間的情況,會用葛根湯來醫療它,是因為能 從陽明把水氣拉回來、擋住病邪不要進來。

或者,單用葛的話,中國古時候有個很古的古方,說是這感冒如果一開始就開始發燥熱,那就趕快用四兩的葛根,加一把豆豉,煮了吃下去。因為豆豉是能把腎水之 氣蒸上來的藥,黑豆入腎──單一個黑豆會把入腎的氣吸走一點,黑豆很不補腎的──但如果把它發酵成豆豉,就好像能把腎裏面的水氣發酵上來一樣,將來講到梔 子豆豉湯時,會講到這個藥性。把腎裏的水氣拔上來,而葛根也會把水氣推上來,這樣就可以一方面潤身體的燥,一方面把感冒推出去,這是葛根的用法。

身大熱,如果感冒開始往燥熱的方向發展,是有可能用葛根的。

嘔吐,治療嘔吐就不是絕對用葛了,光是《傷寒雜病論》裏面,治嘔吐就很多不同的方,一個「吐」就可以有很多的病機,所以我們不能說什麼嘔吐都用葛來治。那 葛治什麼嘔吐呢?因為葛是一個涼潤的藥,如果那個人是胃有熱的嘔吐,胃有熱的嘔吐稱為「卒嘔吐」,就是「忽然嘔吐」,偶而出現的,不是慢性的體質的病,而 且這個症狀比較會是小孩子身上,大人的話,胃都已經冷掉了,比較沒有。小孩子忽然吐的話,有時候,吃一點葛粉,是可以的,清胃裏面的熱毒。

諸痺,這個諸痺,硬要抝,可以說葛根可以通暢陽明區,陽明主人的肌肉,肉通了就比較不痺,但實際上,說白了,人後腦勺僵硬,可以治到,其它地方,葛根治不 太到。《神農本草經》就是這樣,它如果講的是「諸」這個字,不是「百」,就是只治幾種。

解諸毒,解「諸」毒就是只解幾種毒,但不是每一種毒都解,每一種都解的會寫「解百毒」。

古時候,葛用來解什麼毒?解很多毒,但是它解很多毒,可能不是因為它的藥性特別宏偉,而是因為它在古時候是「很容易取得」的東西,就像是治燙傷,可能用三 黃粉效果很好,可是你家沒三黃粉啊,用沙拉油擦擦也會好很多,這是因為你手邊有嘛。古時候,葛是一種又可以吃、又可以作藥物的東西,所以手邊有,怎麼用 它,就有很多發揮的空間,狗咬、老鼠咬、蟲咬、蛇咬,都可以用葛去敷。但不一定是因為它特別有效,是因為它隨手可以拿到。如果單看它解什麼毒特別強,可能 是解巴豆毒吧,中國的瀉藥,有些是又瀉又寒的,比如說大黃,大黃吃了以後,熱會被瀉掉、腸子會變涼;還有一種又熱又瀉的藥的,就是巴豆,吃了巴豆後,瀉了 後腸子會變熱,張仲景用巴豆時,怎樣才能停止巴豆的瀉?那就是吃一點冷水、喝一點冷稀飯,才能讓瀉停下來。這樣的東西,你如果用比較涼潤的東西,像葛根這 樣的東西吃下去,剛好可以中和巴豆的影響,用來中和巴豆熱瀉的藥,是用葛。

起陰氣,葛的這些主治裡,就是「起陰氣 」這三個字最要緊了。常常有些本草學者,在看歷代的本草著作時,會覺得《神農本草經》有它很厲害的地方,葛的要緊,其實「起陰氣」三個字就足以概之。像是 栝蔞,它可以滋潤、它有補津液的調調;可是葛根,它「不補」。「起陰氣」,後代有人把它寫成「升津液」,而且一定要寫成「升」,不能寫成「生」,不可以認 為葛根是可以補充津液的藥,它不能補充,它只能拿原有東西,用在別的地方,它只能搬運,不能補充。葛根一般人吃下去都不會有副作用,但吃多了人會散氣,還 是會虛的,所以歷代的本草說,這個東西,是一個可以暫時用的東西,不是一個吃長期的藥。當然夏天要清暑,用葛粉作成像綠豆粉的東西,有些店在賣,偶爾吃一 點點,那沒有關係。

葛的藥效很弱,張仲景用在桂枝加葛根湯裏面,是四兩起跳,不像桂枝湯是三兩一個單位,葛根是放四兩。至於煮藥時,要先用一斗水,就是十碗水煮葛根,煮掉兩 碗水,然後再放別的藥,再煮成三碗,分三次吃,它說「不須啜粥」,桂枝湯要喝粥來幫忙發汗,而桂枝加葛根湯不要喝粥,我到現在都還在想這是不是一個錯簡, 因為呢,當初宋本在傳抄時,就已經把葛根湯跟桂枝加葛根湯抄亂了,葛根湯是確定不要啜粥,因為有麻黃,桂枝加葛根湯是不是要啜粥呢?那就很難說,因為葛根 本身有一點發的效果,可以代替粥的效果。但是,其實,我講白一點,臨床上,無論是用桂枝湯、桂枝加葛根湯,還是葛根湯、麻黃湯,如果你發不出汗來,終究還 是要喝一點粥的啦,所以要不要啜粥,是「教學上」的對比。實際上,用麻黃湯,喝一點粥也沒關係。其餘就如同桂枝湯的將息和禁忌,將息就是「幫那個人調養」 的意思,其它的該遵守的,比如說喝一次沒有好,下一帖要快點喝,時間間隔縮短,還有不可以吃什麼等等……就跟前面桂枝湯的注意事項一樣,但跟桂枝湯不一樣 的地方,就是可以省掉那一碗粥。

至於說,為什麼要先煮葛根呢?你們覺得藥先煮進去先有效,還是後有效?是先提名先表決,還是先提名後表決?

像麻黃要先煮,我們能理解,因為麻黃比較厲害,所以煮久一點比較溫和。可是葛根本來就不是那麼猛的藥,所以它先煮的話,意義在哪裏?

可能有一個意義是說「一個藥先煮了,藥性會變得比較慢一點點」,先煮葛根、後煮桂枝湯結構的這些藥,這樣的煮法,會先讓桂枝湯結構先發揮作用,發揮到一半 的時候,葛根的藥性才出來,會有這樣的調子在裏面。先讓桂枝湯結構的藥性出現,桂枝湯先從脾胃到營分、再到衛分,於是清到太陽經,然後葛根從太陽經追上 來。

桂枝湯走到太陽經是一個間接傳遞,葛根入太陽經是直接傳遞,所以讓葛根慢一點點,這樣跟桂枝湯可以剛好搭得上,我覺得以臨床上吃藥的感覺來講,比較像這 樣。

《神農本草經》裏面,還有葛穀:治下利十歲已上,這其實是這樣的,葛這味藥,因為它能從脾胃把下面的水都拉起來,從頭頂發出來,所以一個人在拉肚子的話, 吃葛能止瀉。除非你的瀉,是脾胃寒的瀉,理中湯的瀉,不能用葛,這沒有辦法。理中湯的瀉,是脾胃太虛寒、沒有力量吸水,所以用葛也沒用。葛根基本上是要一 個人體質偏熱的,比如說像剛才那個葛根黃芩黃連湯證的狀況,那個時候,就真的可以感覺到葛可以把掉下去的水抓起來、然後推上去,所以它在止瀉上是有用的。

但是葛穀的「治下利十歲已上」,十歲以下要用葛穀嗎?對不起,這一類的久瀉,我覺得經方可能是用烏梅丸,或是民間偏方用鴨膽子包在桂圓肉裏面吞,各有各的 意義在,那種真正常年都是軟便或是稀便的,我想用葛穀來醫的效果不一定會很好。古時候大家都拿得到葛,所以就隨手就用,可是現在的話,我覺得就不用特別地 去找它來用,經方裏面有臨床上效果更確實的方可以用,所以葛穀就這樣,知道它有某種意義在那邊就好了。

好比說解酒的話,後來有個時方稱「葛花解酲湯」,有沒有人聽過啊?

這裏也帶到我們中國人對於「食物中毒」的一個看法。

我們如果習慣西醫的觀點,我們大概會覺得「你中毒了,就是要洗胃啊」,認為毒一直在你的腸胃道,要把它清掉才對。可是中國人卻好像覺得:如果你吃了魚蝦蟹 過敏、發了疹子,這個現象,好像是在吿訴我們:對於很多毒,身體的抗毒方式,都是往皮表推去,想讓它從皮表散出去。所以要用藥的話,就可能要吃發表的藥, 才合乎身體機能的方向。比如說去印度旅行,怕吃壞肚子,學中醫的人常帶的方子「藿香正氣散」就是發表系的藥。

喝酒造成的毒,好像中國人也認為可以往皮表去推散,所以呢,葛字輩的葛穀、葛花、葛根也都可以,加一些從脾胃往皮膚推的藥,就可以把酒解掉,你要用葛花解 酲湯也可以,不然一般單方的話,葛根粉、紅豆粉、綠豆粉,一比一比一,喝酒前用冷水吃一湯匙,這樣也可以。不然的話,要千杯不醉,經方的葛根黃芩黃連湯也 是很好的擋酒方;解宿醉是用三黃瀉心湯,因為殘留的酒氣已經入裡了,就不必發表,了用清濕熱解肝毒的藥就好──大概意思是這樣。

但是葛花解酲湯這個方子在創制的時候,它說,要這個方子解酒,一定要加人參,因為這方子在散酒氣時,也在散人的元氣,所以不加人參,反而會傷元氣、會虛 掉。基本上,這類解酒方都有共通的「警告標語」,叫人不可以濫用這類解酒方,因為有恃無恐而放膽常常喝酒,不然的話,你會被這個方害死,因為喝不醉,所以 就亂喝。

偶而,一年一兩次以內的那種推不掉的應酬,郭台銘公司的晚會,不去又不好意思,去了又被灌酒;尾牙、春酒各一次,頂多這樣,平常以少喝為原則。

這裏又遇到經方派的小問題:就是,我們說葛可以解酒,但後面有條文說,一個人如果常喝酒,最好不要喝桂枝湯,因為桂枝湯和酒加在一起,濕熱會積在一起變成 化膿的症狀。

那麼,喝了酒不可以喝桂枝湯,葛根又能夠解酒,這麼說來,我喝了酒又感冒,是不是用桂枝加葛根湯?答案是錯,不是的,元朝的朱丹溪還是誰,在那個時代他們 所用的方法是,用桂枝湯遇到喝酒的人,桂枝湯裡會再加一個東西,叫枳椇子,將來講到這條再講,加了它可以把酒性在肚子裏分解掉,那樣子的藥,才能讓桂枝湯 繼續發揮功用。如果你用了桂枝加葛根湯的話,那個酒氣還是會被拉到藥性會走的路上去糾到一起,把桂枝湯的藥效搞壞掉。不是說葛根可以解酒,葛根就可以用在 喝酒時用桂枝湯,因為它的路子不一樣、路線不一樣,所以這個地方,要記得《傷寒論》有些邏輯,這樣這樣可以,但不是反過來就可以,這是邏輯上的問題。

然後,還有呢,在葛的用法上面,因為它是一個有點像抽水機的藥,所以中國歷代在談到葛的副作用,講到解酒時,有人說葛這東西會散人元氣,因為它不是結成一 個瓜,是結成細碎的種子,所以它是散的,元氣會被它打散掉。

另外有人說葛吃多了會「竭胃汁」,吃太多葛,消化系統的液體會被抽到乾乾的,胃指的是什麼?中國人消化道裏面,凡是兩頭空的是「腑」,這些腑裏面的液體, 比較屬於胃汁;若是脾,就是「臟」裏面藏的「精」,那是別的東西。就像中國人說柴胡會劫肝陰,就是柴胡吃多了,肝裏面的血液,會越來越少,這是柴胡的副作 用。

我們剛講到葛時,看到一件事,就是葛可以幫助我們,把太陽經本來要轉陽明經的邪氣打出來,有這個功用;然後呢,它以脾胃為中心軸,把水氣推回太陽經……同 學是不是可以看到:它其實是一味從裏往外推的藥?可是呢,因為葛根在張仲景的方裏,用來擋邪氣入陽明。但是,因為葛根會入陽明起作用,後代有些醫者,就說 葛根會引邪入陽明,說感冒剛開始時,不可以用,否則是「引賊破家」,不可收拾。聽說這是張元素講的,可是我們現在找得到的張元素著作,都沒有這句話,張元 素的著作只是講說,不可多用,否則會損傷胃氣。是後來王好古的書裏面,「引述」張元素講的,說這本來是陽明經藥,用多了就是引賊破家。也因為張元素是時方 的代表人物,乃至於後來的時方派多多少少都守這個禁忌,變成感冒在太陽病初期,儘量不用葛根。這類的思考,比如說柴胡,臨床上李中梓也說柴胡會引邪入少 陽,其實柴胡也是從少陽往外推的藥,也沒有引邪進來的問題。但是時方派,在柴胡也好、葛根也好,都留下奇怪的封印,變成後來時方派的醫生在感冒初期時,不 太會用柴胡和葛根,到最後留下這樣的問題。到了清朝初年傅青主的方子,傅青主、陳士鐸治療感冒初期的方,又有柴胡、又有葛根,學時方起家的醫生,看到這個 方,反而會覺得「這些方子好像蠻亂來的,不是說不能用的嗎?」,會有感覺上、哲學上的衝突感出現。那我想我們既然在學習經方,經方的話,桂枝加葛根湯,確 確實實是感冒初期可用的藥,如果同學自已讀書,讀到時方派的本草書藉、讀到感冒初期不可用葛根之類的說法,就曉得一下這件事情是這樣的邏輯之下產生的,至 於臨床上如果要開經方的話,不太需要守這個規矩。

桂枝加葛根湯因為它治後腦勺僵,跳開感冒這件事,我們就可以再問一個問題啦:有些人每天坐在電腦前面,公司吹著冷氣,後腦勺很僵,是不是用這個方可以醫得 好呢?

其實有機會,但這「機會」關係到幾件事,桂枝加葛根湯,平常用科學中藥會不會有效都很難說。因為葛根的藥性比較弱,所以它基本上是一個重劑量的藥,就好比 說桂枝湯如果吃科學中藥,少的話1.5克、多的話5克,通常桂枝湯該有的藥效都會出來,可是要做一個科學中藥的桂枝加葛根湯,我們用桂枝湯5克、加葛根1 克,共6克,以科學中藥而言算是很大包了,可是這樣後腦勺會不會鬆,要看個人體質。因為葛根的藥性比較淡,這個劑量不是人人都可以鬆得開,那麼,臨時這樣 用桂枝加葛根湯會不會有用呢?我想是平常就要吃一點,當你有時候覺得後腦勺變僵時,去買點單味的葛根,用溫開水吞點科學中藥,有些人只要吃到0.4克就覺 得後腦勺變溫暖、微微出汗,鬆開了,這種人通常是有在練功的人、身體很通的人,有些人吃葛根,科中吃了4克,才有點鬆了,每個人不太一樣。葛根的這種效 量,科學中藥通常是很曖昧的。如果是煎劑的話,大陸的郝萬山教授在教到這個方時,就說一般我們說冷氣房的病、或電腦前坐太久,有些人抱怨後腦勺都是僵的、 肩膀都是酸痛的,是不是可以用這個方,來幫助後腦勺或是肩膀比較不要酸痛呢?其實後腦勺、肩膀這個區塊都是可以的。

郝萬山教授在說葛根治肩膀酸、後腦勺僵的時候,他就說葛根啊,他是用煎劑,生藥材的劑量,一開就20克到40克,一次起碼20克起跳,不然的話不會有效。 桂枝湯桂枝放10克,大約放3錢,炙甘草6克到10克,可是白芍要放30克,30克要用炒白芍或用赤芍,不然的話,會拉肚子,葛根吃多了不會拉,可是生白 芍,吃多了會拉肚子,為什要這樣做呢?他說跟桂枝相比,多出來的芍藥,會跟炙甘草形成芍藥甘草湯結構,可以放鬆肌肉、活血,然後他說因為這樣子的人,吹冷 氣、後腦勺僵的人,多多少少有一點風濕,所以驅風濕的藥,威靈仙,溫和驅風濕的藥,或是秦艽,也是很溫和驅風濕的藥,元朝李東垣有一個秦艽白朮丸,是治痔 瘡的,威靈仙和秦艽,都可以放到10克,他說如果你的肩膀酸、後腦勺僵,通常也會有一點血液循環不到的感覺,補血和活血,可以用雞血藤,放30克,因為需 要它補血的效果。郝萬山教授就說,薑、棗可用可不用,不過這基本上是治肩膀的藥,不是治感冒的藥,所以不太牽涉薑、棗的藥性,臨床上這樣的效果不錯。

今天拉拉雜雜跟同學說治肩膀酸痛的方,其實是在跟同學講基本的加減,這種東西,不必覺得很偉大,一字不可更動,同學可以隨便創,老同學、老助教都是隨手在 創方的。像是如果有風濕摃在那兒,害葛根的藥性通不上來,你不要用時方的驅風濕藥,就用一些經方的麻杏薏甘湯,那也是可以的,效果有時還強一些。

但是同學要知道:這個方子吃下去,確定肩膀會鬆、後腦勺會鬆嗎?

對不起,不能確定,因為我們今天的人肩膀酸,後腦勺僵,如果只是局部受一點風寒、氣血不通,那用一點以葛根為主軸、驅風活血的藥,是有效的。可是有更多肩 膀酸、後腦勺僵的患者,他是因為命門之火不夠,氣上不來,我們在中基課有教椒附散,補命門之火,蒸動水氣上來,才是一個治本的方法。所以,這種藥吃了三五 帖也沒效的時候,就要考慮是不是命門之火不足,把一把右尺脈是不是很虛弱,命門之火沒有時,右尺脈有時也會很浮大的,整個浮上來是虛的表現,右尺脈要又沉 又穩,才是有力的腎。

像陳助教公司的老闆,有一次肩膀酸痛,因為他是單親爸爸,要照顧小孩,又要經營一家公司,真的很累,壓力很大,他的肩膀酸痛,有一次我們就問他:「你要不 要回家灸關元看看?」他灸了關元後,一夜之間,就好非常多。所以如果是命門之火不夠的話,就灸關元,不然的話,吃藥的話是吃真武湯或附子湯,未來我們會教 到的方子,補腎陽也是一個方法。凡是關係到腎的能量要好起來,非常會關係到平日的為人,最要緊的就是不要「失志」,這個不是吃藥不吃藥的問題。

講到肩膀酸、後腦勺僵,其實「葛根湯」治癒的機率,比「桂枝加葛根湯」還要高,它有麻黃嘛,又通血又驅風濕。

但是,在治療感冒的臨床上,是桂枝加葛根湯證的,我個人不贊成就直接用葛根湯,因為多一味麻黃,當人體不需要它的藥性時,它很容易把人搞虛掉。

而且葛根這味藥,還有一個問題,我們日後才會觸碰它,就是「葛根到底入不入陽明經?」,當你的臉是三叉神經痛的時候,三叉神經是人體足陽明胃經運行的地 方,用桂枝加葛根湯或葛根湯會不會好?這關係到葛根到底是不是確實入陽明的藥,從〈太陽篇〉的角度來看,會覺得葛根好像在太陽經上的表現多一些,可是,將 來看「葛根湯」的醫案時,就可以看到它治鼻竇炎、治乳腺炎、治針眼的效果,那就確確實實是牽涉到「陽明經」的病了。

〔整理者/桂枝團〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程12

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程12


少陽篇筆記四逆散&柴芍枳甘湯&膽結石&溫膽湯

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第七段課,2008年8月31日〕

講義第61~62頁。彭子益對中醫有另一套解釋系統,他認為膽經相火不降,三焦經的相火就升不上去。因此產生柴胡症。

相火是相對於君火的存在。心火為君火,其他為相火。腎陽跟心陽同類,腎陽是君火、相火?至今未有定論。

經絡分陰陽,陰經向上而陽經向下,故足少陽膽經應該向下,彭子益認為柴胡湯的目的是要讓三焦之氣上升,但三焦之氣上升並不意味著三焦經要下降。

這個看法是有意義的,在後面的條文會看到很多「膽氣不降」之類的論述。所以我們自己感覺柴胡湯清三焦是往上面清的,不是往下面掉。

彭子益認為少陽無腑症只有經症。古代醫書看不到膽結石的相關記載,可能跟古代沒有這麼精確的解剖學有關。現在確有膽結石、膽囊瘜肉之類的病,柴胡系的藥都 可以處理得不錯。像柴胡芍藥枳實甘草湯就是處理膽腑的方子,所以少陽也是有腑症的。

講義第六十二頁:劉渡舟認為柴胡可以調整人體氣機的出入升降。氣機的出入升降就是人體訊息傳遞,柴胡劑的確比較擅長處理人體消化軸的訊息傳遞。

柴胡劑時常混同其他經的辨證點。所以在太陽篇、陽明篇都會發現摻雜柴胡症出現。所以少陽篇就顯得很不是張仲景的風格。

【10.1】 少陽之為病,口苦,咽乾,目眩是也。

口苦、咽乾:這條辨證點除了口苦之外,真的很不好用。如果是上午口苦,那是少陽沒錯,但如果是口苦喉嚨乾,陽明症更會。陽明高燒時口苦喉嚨乾的感覺更強 烈。

目眩:少陽區塊關係人體的淋巴,跟平衡中樞很有關係,當淋巴不乾淨時人的平衡感會喪失。但苓桂朮甘湯、澤漆湯、真武湯都有暈眩的症狀,所以目眩不是好用的 辨證點。少陽的重要辨證點如往來寒熱、胸脇滿其他篇章被用掉了,剩下的口苦,咽乾,目眩好像就成為殘渣。

仲景醫術跟黃帝內經的關係究竟如何?關於仲景的六經辨證到底是什麼東西,至今學術界有四十幾種定義。

趙開美《傷寒論》中並未收入〈傷寒例〉。故有認為出自《黃帝內經.熱論》的〈傷寒例〉是後人補入,非仲景放進去的。

太陽、少陰等篇的提綱比較能概括「那一經」的狀況,少陽提綱是六經當中最差的。因為少陽經症幾乎都伴隨其他經症出現,少陽就變得沒有明顯的特徵。

口苦對少陽辨證的意義:各種急、慢性肝炎十之七八都有口苦的現象。膽結石、或其他膽腑疾病會不會口苦我也不曉得。

【10.2】 少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。

兩耳無所聞:少陽病的人可能會有聽覺上的問題如耳鳴等。但可能性不高。中耳積水、耳朵流膿等問題用柴胡湯當主軸搭配其他方劑都很好用,腎臟太虛聽不到那又 另外算。所以耳朵的病從少陽去治是可以的,但是「少陽中風,兩耳無所聞」的出現率還不如「目赤,胸中滿而煩者」。

目赤:少陽病發生「目赤」的現象是有可能的,有紅絲從外面往裡面跑,但反過來說,結膜炎、角膜炎算什麼?或者眼白發炎,說不定是麻杏甘石湯,因為眼白屬 肺。眼睛發炎也可能是肝火旺,或葛根芩連湯的太陽經感冒導致眼睛發紅。眼睛痛的特效方;苓桂朮甘湯加車前子。或者眼睛發炎、眼睛紅我們反而要看是不是他的 肝太寒,肝有陰實把熱性都逼到外面,所以要用吳茱萸湯把肝陰實破掉,熱性才收得回去。

胸中滿而煩者:少陽可能會有。但雜病的胸痺有更多胸口悶的例子。桂枝湯去芍藥也治胸口悶,發煩的可能是上焦火太旺,梔子湯症、朱鳥湯症都是。

所以這一條可能要把幾個症狀加起來看。可能還要加上第一條,全部症狀齊全時才可以歸類為少陽病。可是似乎不太容易看到。

一千八百多年來中國人的體質改變,影響到仲景書的很多辨證點今天已經不太容易看到了。漢朝的人可能偏陰虛,常走路、曬太陽,所以身體偏熱,熱而營養不足的 陰虛體質疾病反應在仲景書中很常見,但現在的人就比較少見陰虛體質。所以少陰篇對現代人就比較重要,而少陽篇就不是那麼重要了。

不可吐下:此人在得太陽病、或陽明病、或太陰病時,身體因為不夠紮實不足以抵擋疾病,病邪滲透到少陽縫隙中,疾病脫逸出原有的位置,用吐法也無法吐乾淨。 仲景用吐法是當胸口、上焦有寒實之邪時用吐法將他抽掉,可是少陽區塊的邪氣是在比較外面的膜網系統,不在吐得到的地方。用下法是要把腸胃道拔乾淨,必須邪 氣紮紮實實在大腸、陽明區塊。汗法是從營衛之間的水道把邪氣逼出去,之所以會病在少陽就是因為營衛無法抵擋病邪,你在水管裡面打也沒用。少陽區塊的病邪, 用通利三焦的五苓散好不好?但五苓散動到的三焦偏三焦水道;跟少陽的三焦偏腠理膜網的三焦,兩者有點不同。

所以少陽要用「和解法」處理病邪,就好像把病邪都拉進來全部磨碎。但是喝了柴胡湯發汗的還是有,柴胡湯作用的結果不太明確,有時候是病邪被趕到無路可走, 最後從太陽區塊出去。所以不必太在意「和解」法字面上的意義,只是說明少陽比較沒有排出病毒的反應,但是像三陰經的病也比較沒有排病毒的反應,勉強只有真 武湯、麻黃附子細辛湯有尿解,但理中湯、四逆湯就沒有。

吐下則悸而驚:吐下之後如果上焦虛會心悸,心陰虛、心陽虛都會心悸,用吐法就會傷到上焦陽氣。但是「驚」,會牽扯到另一層次的問題,我們想在談到柴胡龍骨 牡蠣湯時正式談。

「驚」好像是身體上面有一個傷痕,中醫都把它看成是有痰,這是確實的,不論癲癇、小兒驚風,或者柴胡龍骨牡蠣湯症或溫膽湯症都可以從去痰這件事將這種情緒 反應得到改善。而去痰的最主要的是去少陽區塊的痰。代表方劑就是柴胡龍骨牡蠣湯。可是西醫會認為這是精神創傷,半夢半醒時被電話吵醒,最容易得到柴胡龍骨 牡蠣湯症。身體會記得某種特別的刺激,這種刺激反覆出現,會像滾雪球一樣越積越多。少陽區塊的特徵就是痰飲,所以要用柴胡、半夏去處理卡在身上的死水。當 少陽誤治(吐下)時會把這坨死水拉到不該去的地方,就會形成中醫世界的「驚症」,一點小刺激就嚇得不得了。

少陽的重點是不可吐下、不可汗,但初學者對少陽不夠敏銳,常常會誤治。例如吃了葛根湯仍沒治好,有可能還有少陽沒打乾淨。但下法、吐法今天我們都盡量避 免,台灣人多水毒體質,很少承氣湯症。

這個條文似乎不太好用,但也有一點點用,例如三叉神經痛連到眼眶、眼睛紅,這是少陽區塊,用柴胡湯做基本方,加一點驅風藥就可以處理。

【10.3】 傷寒,脈弦細,頭痛,發熱者,屬少陽,不可發汗;汗則讝語,煩躁,此屬胃不和也,和之則愈。

少陽常摻雜太陽,看診開藥時即使看到頭痛發燒,也不能沿用過去的成功經驗用桂枝湯處理,仲景是很龜毛的人,不喜歡人養成開藥的習慣,否則醫術很難進步。這 一條會讓很多老手翻船。看起來是太陽、看起來是陽明,但必須把脈才能作最後確認。發熱頭痛,但脈是弦的,可能病邪已經從太陽脫逸到少陽,那就要多問一下已 沒有口苦、咽乾等?就算沒有其他少陽證,通常還是從小柴胡湯開起。因為小柴胡湯開表的效果可以代替蠻大部分的太陽開表藥。如果沾到陽明區塊,用小柴胡湯也 可以清熱、通大便。尤其用足半斤柴胡的漢朝劑量的小柴胡湯,解熱開表效果都很好。

【10.4】 本太陽病,不解,轉入少陽者,脇下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱,脈沉弦者,不可吐下,與小柴胡湯。

這一條是標準的少陽症。其中「脈沉弦」是相對於太陽而言的。

【10.5】 少陽病,氣上逆,今脇下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降也,柴胡芍藥枳實甘草湯主之。

柴胡芍藥枳實甘草湯方:柴胡八兩 芍藥三兩 枳實四枚(炙) 甘草三兩(炙)右四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

氣上逆:未必是咳嗽。少陽不會拿咳嗽當主症。可能是噁心、氣往上衝。柴胡湯本來就會噁心,故此辨證點跟小柴胡湯沒有很多差異。

脇下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降:是少陽區塊不通所以膽經的氣降不下來?還是,因為少陽區塊的氣要匯聚成胸中大氣,所以這胸中大氣降不下來?若是胸中大氣 降不下來是右脇痛,上來的氣不通是左脇痛(左升右降)。治左脇痛以柴胡為主,治右脇痛以枳實為主。

若用「脇下痛,甚則嘔逆」來定義這個方劑,比較沒有用,因為此方可以用在很多地方。

此方寫在〈少陽篇〉是桂林本獨有的條文,宋本是寫在〈少陰篇〉,少陰病手腳冰冷,要用四逆散,把柴胡芍藥枳實甘草四味藥磨粉,再依症狀加藥。四逆散每次吃 五、六公克。

宋本這一條放在桂本來看好像宋本是錯的,因為少陰病手腳冰冷為什麼要用柴胡劑?桂本的四逆散是甘草、乾薑、附子、人參打成粉再加其他藥,怎麼看都是宋本的 錯,所以這味藥混到〈少陰篇〉,恐怕是錯簡。

可是,桂本出土之前宋本是聖經,臨床醫家會盡量為它合理化,而且也果真在病人中找到四逆散症,就是肝膽之氣鬱結的人,四逆散是散劑,這個劑量是屬於疏肝的 劑量,一個人肝氣鬱結、身體氣機不通暢,可能是陽氣悶在身體中間不能傳到四肢,特徵是脈弦、有裡熱,舌苔黃、心煩,身體內部的熱氣向外輸佈的管道塞住了, 手腳冰冷,裡面在悶燒,臨床上用四逆散果然有效,大家就替少陰的四逆散這一條找到合理化的出路。

宋本傷寒論:少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

四逆散方:甘草炙 枳實破,水漬,炙乾 柴胡 芍藥 右四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、乾薑各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一 枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,內湯中,煮取一升半,分溫再服。

宋本四逆散即使是錯誤的,也是一個很了不起的錯誤。就因為這個四逆散,後代才會創出許多柴胡劑。如逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝解鬱的方子幾乎都是從四逆散發 展出來的。如果宋本沒有四逆散,或者像桂本一樣只有放在少陽病的柴胡芍藥枳實甘草湯,柴胡一下子就用到半斤,這只能用來治少陽病,不能用來治肝。所以如果 仲景書中沒有四逆散的錯誤條文出現,柴胡疏肝的效用會很久以後才被注意到。

不過,到底是宋本還是桂本錯,其中還有很多錯綜複雜的角度。例如宋本的四逆散,咳嗽時加乾薑、五味子;他的加減法是跟柴胡湯一樣的,柴胡湯的咳嗽加減法因 為沒有真正的寒症,所以不放細辛,所以看起來它是錯的,但加減法卻是對的,所以搞不好宋本是真的。因為只有柴胡劑在咳嗽的時候不加細辛。然後我們看回桂本 的四逆散,甘草乾薑附子人參,他的加減法還是加乾薑五味子,沒有細辛。但是甘草乾薑附子人參的四逆散,這人就是寒症,寒症就要加細辛才對,他偏沒加,所以 桂本好像是根據宋本去改的。

一、四逆散比柴胡芍藥枳實甘草湯好用:

四逆散的四味藥量一樣多而且小劑量,所以病人可以長年累月的吃下去。可是柴胡芍藥枳實甘草湯因為柴胡比例偏高,雖然有芍藥居間調和,比起小柴胡湯也溫和 些,但長期吃還是有點辛苦。柴胡破肝陰,芍藥養肝陰;不過如果科學中藥用桂本柴胡芍藥枳實甘草湯的劑量拿來代替四逆散(柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥劑量 一樣;柴胡芍藥枳實甘草湯則柴胡劑量較多),剛開始吃會覺得,柴胡劑量多果然很讚,疏肝、調節氣機的效果真的有效,但吃幾天就會覺得口乾、眼眶乾。

二、服用法:桂本柴芍枳甘湯(三天)→宋本四逆散(一~二星期)→宋代的逍遙散

所以可能可以一開始頭三天用桂本的柴芍枳甘湯,接下來換回宋本的四逆散,一兩個星期後如果覺得沒有收工得很好,可以換成更沒有副作用的宋代逍遙散。

三、柴芍枳甘湯或四逆散可以用在哪些地方?
 1、陽痿:內經說一個人如果肝受風,臉色發青,喉嚨發乾、時常發脾氣,時憎女子,那就要看眼睛底下有沒有發青的黑眼圈。其實柴芍枳甘湯或四逆散、或小柴胡 湯,基本上用任何柴胡劑來治療陽痿,都往往遠勝於補腎藥的效果。中醫的看法性器官是由肝經在管,用疏肝藥把肝經弄通了,陽痿自然會好轉。但這個說法有一個 比較危險的地方。真正在走足厥陰肝經的藥方如當歸四逆湯、烏梅丸、龍膽瀉肝湯等處理疝氣、睪丸、月經如何如何之類的藥方,用來治療陽痿的效果卻不如少陽區 塊的藥。你可以說少陽區塊的肝鬱有點情緒上的問題;厥陰區塊是直接指向肝經有損傷。

說不定性器官勃起的能力比較牽涉到交感神經切換到副交感神經的問題,柴胡系的方基本上是神經切換藥所以會比較有療效。

2、神經衰弱:柴胡、芍藥都是讓一個人比較容易從交感神經切換到副交感神經,交感與副交感神經的切換有困難,這就是一般所謂的神經衰弱。

交感神經一般是作用在使骨骼上的肌肉變得比較有力,交感神經加上腎上腺髓質素是幫我們在火災的時候搬冰箱用的,副交感神經藥物會讓骨骼肌放鬆,腸胃道的消 化能力變強。但柴芍枳甘湯只是柴胡、芍藥、或柴胡、芍藥、甘草——因為柴芍枳甘湯的結構中,柴胡、甘草跟柴胡湯的劑量是一樣的,因為柴胡湯本來就是很好外 掛的方子,以柴胡、甘草為主,其他都可以拿掉,所以柴胡跟甘草有小柴胡湯的基本結構,走少陽去做大腦的開關,芍藥也關係到副交感神經的切換,但芍藥是讓內 臟平滑肌放鬆的藥,不會讓內臟活潑起來,所以肚子絞痛要吃芍藥甘草湯,如果肚子沒有絞痛而吃芍藥甘草湯,一整天會覺得像坐雲霄飛車往下衝時肚子一空的感 覺。芍藥跟枳實的相互作用,芍藥讓內臟平滑肌鬆開,枳實讓內臟活潑的作用,所以枳實是排各種結石的特效藥,因為他可以讓內臟動起來。枳實芍藥散用在生產後 腹部絞痛,因為孕婦的子宮需要收縮,若用了芍藥甘草湯會讓子宮垮掉;所以要用枳實芍藥散,芍藥讓她放鬆不會痛、枳實讓子宮收縮。

柴胡湯的世界往往牽涉自律神經、內分泌失調,所以說柴胡湯是幫人開開關的。這件事如果要讓西醫來給一個漂亮的論述,可能會變得非常複雜,因為消化道的內分 泌激素作用是非常複雜的,西醫的世界太仔細,所以遇到不同的病人會有點難處,因為他不會知道到底該刺激哪些東西,所以柴胡劑中間到底發生了什麼過程,在中 藥的化學研究上是被歸為「不可研究」的,只要看它治療的效果就好;因為它的過程太複雜了,研究不了。

同樣的,柴芍枳甘湯,柴胡調自律神經、芍藥是讓消化軸的內臟放鬆;枳實以結果而論就是讓消化軸的內臟活潑運動。中間到底動員了多少神經與內分泌,我們就當 鴕鳥,什麼都沒看見。

所以。陰旦湯就是陰旦湯,把它放在未知的世界就好了。所以,以結果而論,各種消化功能失調,四逆散再加兩味藥就變成後代的柴胡疏肝散,但柴胡疏肝湯(或 散、或飲)處理的是情緒軸的影響,四逆散就是滿單純的消化軸,但消化軸的問題要怎麼抓主症?很難。因為適合用四逆散或柴芍枳甘湯的人去看醫師,也許呈現出 胃潰瘍,或者一緊張就拉肚子的腸躁症,這種人或者膽汁分泌有問題,或者膽囊瘜肉等等,總之就是消化功能失調。胃會壞掉有可能是因為膽汁來不及分泌,食物就 堆在胃裡面不動,因為消化系統裡面有很多溝通要進行,當溝通不良時消化系統就會當機。

所以,如何抓主症,可參考《內經》講到一個人膽有病時口苦、喜歡嘆氣,遇到事情容易緊張,好像有人要害我,莫名的恐懼感,否則如果要用到「脇下痛到想吐」 這個主症來開柴芍枳甘湯,可能一輩子也開不到。但是它的湯症就是《內經》講到的膽有病的湯症:

《靈樞.邪氣藏府病形第四》:

膽病者,善大(太)息,口苦嘔宿汁,心下澹澹,恐人將捕之,嗌中吤吤然,數唾,在足少陽之本末,亦視其脉之陷下者,灸之;其寒熱者,取陽陵泉。

參考卷五第四十一條傷風篇:

【5.41】 風病,頭痛,多汗,惡風,腋下痛,不可轉側,脈浮弦而數,此風邪干肝也,小柴胡湯主之;若流於腑,則口苦,嘔逆,腹脹,善太息,柴胡枳實芍藥甘草湯主之。

小柴胡湯方:柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升(洗)甘草三兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(劈)右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

柴胡枳實芍藥甘草湯方:柴胡半斤 芍藥三兩 枳實四枚(炙) 甘草三兩(炙)右四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

這不是感冒,而是被風氣所傷,風氣鑽入身體,鑽到臉上就是陽明經;鑽到後腦杓就是太陽經。這一條就是講風氣鑽到肝臟就會腋下痛,不能翻身;如果從肝跑到膽 腑——因為風氣跟寒氣不同,風氣相對比較活潑屬陽邪,所以在臟呆不住,因為同氣相求會跑到腑去,風氣會「流於腑」,寒氣就會「著經」,當它在臟裡面呆一段 時間之後就會跑到經脈上面,比方說肺上受寒之後就會肺經發痛;心臟受寒不久心經會發痛。這一條講的就是風氣跑到膽腑之後的反應:「口苦,嘔逆,腹脹,善太 息」,用的就是四逆散結構,柴胡枳實芍藥甘草湯。

綜合以上種種關於膽腑疾病會發現,這人的消化系統會有各種各樣的問題,可能便秘、可能十二指腸潰瘍,但他的特徵是容易心慌、容易嘆氣、總覺得悶悶的。飯後 可能脇下會痛,雖然這個主症抓起來有點寬鬆,但大致是這個調子,吃點四逆散就會好起來。如果有好起來就可以吃久一點,因為胃潰瘍要吃到好也不是三兩天,用 科中小量慢慢吃效果不錯。

鼻竇炎治法之一:四逆散加吳茱萸、牡蠣殼,但此方較為猛烈

《內經》有:「膽熱移於腦」的說法,鼻竇炎是因為膽熱跑到腦上去,濁涕的問題過去用陽明區塊的作法用葛根湯之類的方劑處理,從少陽區塊處理,就用四逆散加 吳茱萸跟牡蠣。用牡蠣殼把少陽區的痰水抽掉,以免上頭變成鼻涕;吳茱萸破陰實,降熱,不要往上衝。此方較猛,但現代人約有四五成比例可以打準。

宋本四逆散可分完全不同的三類方劑結構:

四逆湯:甘草乾薑附子結構,手腳冰冷暖陽氣的;

四逆散:柴芍枳甘湯,疏肝解鬱;

當歸四逆湯:茯苓四逆湯是四逆湯加茯苓;但當歸四逆湯是桂枝湯結構加細辛、木通等,用來處理厥陰肝經的問題,可不是四逆湯加當歸。

3、膽結石:四逆散或柴芍枳甘湯加四金:雞內金、海金沙、鬱金、金錢草

仲景少陽區塊的方子對膽結石幾乎都是很好的,但要考慮怎樣把膽結石取出而受的折磨較少。大柴胡湯有柴胡、芍藥、枳實、大黃,可以說是拿掉膽結石最強的方 子,但是很痛,會把膽管拉傷;所以我們不敢用,所以用小柴胡湯加味。西醫看結石發現有些結石屬脂肪結石,有些屬礦物結石,處理礦物結石較有效的是芒硝,所 以用柴胡芒硝湯;若是脂肪類結石,代表性的藥物是生的雞內金。用柴胡系的方劑加一點芒硝,芒硝不可太多,讓大便有點軟即可,否則膽結石還沒好,其他功能也 壞了。加點芒硝和雞內金,膽結石就會慢慢變小。

以排石的效果跟可否長期吃來看,小柴胡湯就比不上四逆散,因為四逆散有芍藥,比較不傷肝陰,能服用的時間比小柴久,並且芍藥枳實都是排石非常重要的藥物。 芍藥讓它鬆,不會痛;枳實讓它緊,可以幫助蠕動排石,此外加上化石的藥如雞內金、海金沙讓結石容易碎掉。加四金是一定的:雞內金、海金沙、鬱金、金錢草。 鬱金可以通肝膽,會結石的人一定是氣不通,肉體的肝膽淤塞不通時常用鬱金,而柴胡疏肝膽那是氣分的肝膽。

所以,若是四逆散或柴芍枳甘湯加四金,基本上不加芒硝亦可。吃一段時間結石會慢慢碎掉,然後慢慢就排掉了。

如果臨時膽結石劇痛,那就用芍藥甘草湯止痛,那比西醫的嗎啡還有效。

【10.6】 若以(宋本作「已」)吐下、發汗、溫針,讝語,柴胡湯證罷者,此為壞病,知犯何逆,以法救之,柴胡湯不中與也。

如果少陽病被吐過、下過、被發汗過、用了溫針等不正當的治法,就會開始胡言亂語,會胡言亂語就是偏熱,氣分或血分熱都有可能。「柴胡湯證罷者,此為壞病」 是說原本的柴胡湯症被醫壞了,變成不是少陽病,這時候再開柴胡湯就沒有用了。「知犯何逆,以法救之」,仲景有很多「救逆」的方法,誤下、誤汗的時候會變成 怎樣,我們過去都看過不少了,「溫針」是火逆現象,以後會談,錯誤治療產生的問題有一定的處理方法。

仲景救逆的方法在今天反而特別有用,因為現代很多病人一開始就看過別的醫師,不論中西醫,被醫壞的比例很高,這時候再來找你,幸好仲景都有寫,讓你有一個 參考標準。

【10.7】 三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗,(宋本到此而已)此上焦不通故也,宜小柴胡湯。(方見上)

三陽合病應另闢獨立的講題,現在是從〈少陽篇〉看到三陽合病,三陽合病時有一個特徵就是「脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗」,脈洪大有力,一般把脈習 慣上關脈特別有力,寸脈、尺脈都比較沒力,三陽合病的人在關上,就是還沒到寸口這麼高,關脈跟寸口之間好像有一坨特別鼓出來,一般古典脈法講到「上關上」 是診「心下之積」,例如心下痞,比較容易把到關上的脈。三陽合病不是痞症,那麼同等的位置就是淋巴之積,也就是身體側邊有一些堆積,就會有一個上關上的脈 特別明顯。本來柴胡湯會把到弦脈,三陽合病時熱度比較高,脈象也不會那麼清楚看到弦脈,那就要在上關上的脈當作參考點。所以你問他胃部有沒有塞到東西的感 覺?如果沒有就要在同等高度的身體側邊,淋巴或無形的膜網系統是不是有不通的地方。這就是上焦塞住了,要用小柴胡湯把它打通。

另一個疑問點就是三陽合病的時候會愛睡覺,而且一睡著就一身汗,一般注家認為三陽合病燒得很高,所以燒到陰虛,睡著就出汗。此說未必絕對的對或錯。因為從 西醫觀點看,三陽合病燒到血液發酸,那就容易嗜睡。

目合則汗:膽虛不能睡;膽熱就嗜睡。「目合則汗」的愛睡覺到底是三陽合病還是膽熱引起的,這是疑點;而膽熱嗜睡跟一睡覺就滿身汗也有相關性,日常生活中也 有這樣的經歷,平常不睡午覺,但有一天卻睡了,而且睡得全身熱烘烘的一身是汗、還作夢,這就是三焦不通、膽熱出的汗。

所以睡著了出一身汗,並且上關上的地方有一坨東西把得到,這是小柴胡湯可以解決的。

一般的嗜睡症是少陰病,脈沉細、但欲寐,用麻黃附子細辛湯,可是有些嗜睡要從少陽的膽熱去治。少陰的嗜睡不一定呈現睡著,他是有情緒反應的、有不想面對世 界的心理,少陽膽熱的嗜睡是昏沈,忍不住瞌睡。

【10.8】傷寒四五日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。

【10.9】傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔者,此為三陰不受邪也。

以上兩條在許多注家眼裡是垃圾條,桂本寫「四五日」已經夠好了;宋本寫六七日簡直不知道說什麼。仲景若寫「六七日」是指一個感冒週期,不論傳到哪條經;一 般人的感冒週期不是一個禮拜就是兩個禮拜;如果是寫四五日,就是照黃帝內經六經順傳(一日太陽二日陽明三日少陽)的理論,表示少陽已經結束了,要傳太陰; 而六七日是不分經的感冒。所以第八條的意思是說如果一個人已經病過少陽的階段,沒什麼發燒,卻很躁煩,這表示病沒好,轉入陰症。

「躁煩」跟「煩躁」不一樣,如果是強調「躁」跟強調「煩」是不一樣的,如果是「煩」,所感所見的每件事都不爽,是心理上的不爽快,當然肉體也有煩的表現, 手腳放到哪裡都不對勁,嘴巴也會煩,舌頭一直舔嘴唇;「躁」就是有不自覺的多餘動作,像抖腿就是基本的躁。煩比較是實熱,當然也有例外,當陽被陰纏住不得 解脫的時候會煩,那是吳茱萸湯症的陰實,不是躁;躁的感覺為什麼屬於陰?出自西醫的中醫惲子愉說,所謂陽虛而陰實的狀況會躁,是代謝力低落,心臟力量不 夠,腦中缺氧,躁的症狀是以腦中缺氧為前提,那是陰症。

這一條無法凸顯其臨床意義是因為人不一定真的會乖乖照傳經的次序生病,唯一的是當有人看起來開始出現手足躁動時,這就要想到是腦部氧氣不足,要從陰症體質 來治。

第九條的臨床意義比起第八條更是垃圾了。三陽傳完要傳三陰了,病人反而吃得下飯不吐,表示沒有傳到三陰。少陽是要吐的,少陰也是又吐又拉的。但這一條看起 來是一個不看病、只看《黃帝內經》的人寫的。尤其現代人三陰病照樣吃得下飯。

【10.10】 傷寒三日,少陽脈小者,為欲已也。

少陽弦脈的特質越來越不明顯,表示已經平復了。

【10.11】 少陽病欲解時,從寅至辰上。

仲景的六經時間跟十二經脈的營氣循行時間是不一樣的,仲景的六經是人體六個區塊的陽氣量跟天地之間的對應來論斷的,三陽是太陽是中午,二陽是陽明是黃昏, 一陽是少陽是清晨,三陰就在半夜。少陽的時間是清晨,所以少陽要好也是清晨。用西醫的理論來看也是通的。一般少陽感冒吃小柴胡湯是立即就好,不用等到清 晨;但如果是嚴重的小柴胡湯症,少陽在西醫是有個關卡的,就是人在睡醒之前是分泌腎上腺激素、內分泌開始調整的時間,仲景的少陽時間剛好就是內分泌重整的 時間,所以少陽區塊調整自律神經、內分泌到底有沒有好,要經過一個清晨才會知道。

溫膽湯(講義p69)

柴胡湯類方補充【溫膽湯】(南北朝.姚僧垣《集驗方》):

唐.王燾《外台秘要.病後不得眠方二首》

《病源》:大病之後,腑臟尚虛,榮衛未和,故生冷熱。陰氣虛,衛氣獨行于陽,不入于陰, 故不得眠。若心煩而不得睡者,心熱也;若但虛煩而不得臥者,膽冷也。(出第三卷中)

《集驗》溫膽湯:療大病後虛煩不得眠,此膽寒故也。宜服此湯方:
生姜四兩,半夏二兩,洗,橘皮三兩,竹茹二兩,枳實二枚,炙,甘草一兩,炙。上六味切, 以水八升,煮取二升,去滓,分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、餳。(出第五卷中)

唐.孫思邈《備急千金要方.卷十二.膽腑.膽虛實第二》

膽虛寒左手關上脈陽虛者,足少陽經也,病苦眩厥痿,足指不能搖,躄不能起,僵仆,目黃失精[目巟],名曰膽虛寒也。治大病後虛煩不得眠,此膽寒故也,宜服 溫膽湯方: 半夏、竹筎、枳實各二兩,橘皮三兩,生薑四兩,甘草一兩。右六味[口父]咀,以水八升,煮取二升分三服。

宋、陳言《三因極一病證方論.卷之九.虛煩證治》溫膽湯

治大病後虛煩不得眠,此膽寒故也,此藥主之。又治驚悸。

半夏湯洗七次、竹茹、枳實麩炒,去瓤,各二兩,陳皮三兩,甘草一兩,炙,茯苓一兩半,上為銼散。每服四大錢,水一盞半,姜五片,棗一枚,煎七分,去滓,食 前服。

宋.嚴用和《濟生方》

治心虛膽怯,觸事易驚,夢寐不祥,異象感惑,遂致心驚膽怯,氣鬱生涎,涎與氣搏,復生諸證,或短氣悸乏,或復自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不 安。半夏湯泡七次、竹茹、枳實去皮,各二兩,陳皮去白,三兩,白茯苓去皮,一兩半,甘草炙, 一兩上[口父]咀,每服四錢,水一盞半,生姜五片,棗子一枚,煎至七分,去滓,溫服,不拘時候。

溫膽湯的醫理是魏晉南北朝以後比較特別的論點。溫膽湯是從臟腑寒熱的角度來處理臟腑寒熱跟腦髓的關係。他體現的是《黃帝內經》時代之後,後代醫家還能創出 可用於臨床的虛玄理論,例如膽熱就嗜睡、膽虛就不睡,是很虛玄的理論,但可在臨床上體現之。

此外,溫膽湯的創立也代表開業醫師正式向張仲景的柴胡湯挑戰。柴胡湯雖然有效,是治少陽病有效,但是治少陽病之外的疾病就有點太過於猛烈。所以後代醫家就 會不斷地在柴胡系統裡創一些方,讓藥物作用在少陽區,可是不要有柴胡的副作用,溫膽湯就是很成功的方劑。

柴胡的偉大是走在膜網,亦即三焦區塊;後代醫家就用植物的膜網來當作引經藥,所以用竹茹。溫膽湯就是同樣可以把藥性引入膜網系統去清熱、化痰、調整氣機的 方子,但是它不能治少陽病,但是真正關係到體溫調節的少陽還是要用柴胡,也就是要調整腦下垂體、下視丘的功能還是要靠柴胡,但除了關係到體溫調節的開關之 外,溫膽湯等於是把柴胡能做的事情一樣一樣奪下來。例如膽囊割掉要常吃溫膽湯使情緒安定,竹字輩的藥物都可以清熱,竹茹可以清三焦之熱、讓心裡不煩。

溫膽湯出自南北朝的《集驗方》,王燾先以《諸病源候論》認為一個人衛氣、榮氣不合的時候不能睡覺,衛氣不能入榮氣、陰陽不和,要讓陽入陰,交感神經切換到 副交感神經,就要用生半夏讓陽入於陰,如果是心煩不得眠是心熱,要用梔子湯、朱鳥湯;虛煩不得臥是膽冷,膽冷的時候,三焦區塊會有一種錯覺,身體偵測系 統,以為你是躺在冰天雪地之中,如果睡著了就會起不來,所以一直要提醒你別睡著。所以用竹茹清熱、用陳皮通氣,生薑半夏去痰,吃了之後有調氣的功能,三焦 上得來,氣機下得去。

溫膽湯主治:

失眠:溫膽湯是一帖無差別可用的失眠藥方,當然心煩睡不著、心中懊惱,心亂亂的,還是梔子湯有效,煩得不得了是朱鳥湯有效,如果沒學中醫的人,一帖溫膽湯 開下去,十個有七個失眠有效。那三個沒效的,溫膽湯也吃不壞。所以副作用極小、效果極好。我的失眠只有溫膽湯有用,搞到半夜不累,天亮才睡,我那是時差不 是失眠。我吃了溫膽湯就能夠早睡了。而我吃了溫膽湯能夠早睡的那幾天,兩個無名指指甲各長出一些白點,表示身體在進行某些調整。而無名指是三焦經。走膜網 的竹茹果真走的就是三焦區塊。

平定情緒:孫思邈說膽虛寒的人左手關上脈跳得很沒力,那表示少陽虛,宋朝陳言說溫膽湯又治「驚悸」,這等於是溫膽湯開始向柴胡龍骨牡蠣湯挑戰,膜網區塊有 不該有的痰,用柴胡跟龍骨牡蠣把它打掉,讓人比較不容易受驚嚇,某些容易受驚嚇的人也可以用溫膽湯治當然要放茯苓、茯神之類的藥物來安神。到了嚴用和的 《濟生方》說溫膽湯可治心虛膽怯,觸事易驚,夢寐不詳,這已經是在篡桂枝加龍骨牡蠣的湯症。容易害怕、四肢浮腫、飲食無味等等,溫膽湯雖然無法在一對一的 情況下打敗仲景方,可是他卻做到仲景的柴胡龍骨牡蠣湯、四逆散、小柴胡湯的七成力道。

暈車:走少陽區塊去痰。跟小柴胡湯加苓桂朮甘湯比起來,治暈車的效果溫膽湯是差不多強。

後世研究方劑的人會說,溫膽湯果真是治膽寒的嗎?雖然半夏有點熱、生薑不算冷,可是竹茹、枳實也是寒的,加加減減,這個方劑也沒有比較熱,為什麼吃了之後 膽會比較暖?這也是懸案。所以也有醫家說:說是溫膽,其實是涼膽。所以說膽虛睡不著,膽熱嗜睡,到底有沒有臨床的價值,這也要存疑。所以這個方子雖然能幫 助人睡得好,但不能證明他跟膽的寒熱有什麼關係。

〔整理者/桂枝團(本文為重點稿,非逐字稿)〕